剖宫产麻醉容量治疗.pptVIP

* * In order to discuss OB anesthesia, we need first to be familiar with physiological changes and their implications related to OB anesthesia. * 既然低血容量有如此多的危害，那么有效纠正低血容量的意义就显得尤为重要。 容量治疗的目标是“尽快增加血容量,直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭” 。 机体对容量的常规代偿时间, 需要至少6个小时或更长时间，显然2－3小时的扩容时间不能满足临床实际需要。所以我们有必要选择扩容时间比较合理的扩容药物来进行围术期容量治疗，其中万汶/贺斯就是一个很好的选择。 * 目前临床上常用的容量治疗药品主要有如下三大类： 晶体溶液、天然胶体、人工胶体 晶体液可供选择的有5%GS、生理盐水、乳酸林格液、其它电解质溶液等等。 天然胶体可供选择的有全血(浓缩RBC)、新鲜冻干血浆、人白蛋白溶液等等。 人工胶体可供选择的有明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉贺斯和万汶、706代血浆等等。 下面我们简单看看晶体液的扩容情况： * 那么，在临床实践中，我们究竟应该如何操作呢？既然低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因，那么我们的治疗策略理所当然应该针对它们而有的放矢。毫无疑问，无论是“大河没水，小河断流”，还是由炎性介质大量释放而导致的血管内外液体重新分布，液体治疗都是重要的治疗手段。 首先，我们来看“大河没水，小河断流”这条途径。既然没水，当然得补，我们通常想到的都是按照传统方案单纯补充晶体。 * 晶体与胶体的比较进一步证实了，单纯晶体补液是不能保证足够的容量效应的。我们从图中可以看到，羟乙基淀粉130/0.4，即万汶的容量效应可以达到100%，平台期可持续4小时，同时能有效扩容6小时以上，而单纯晶体是绝不能望其项背的。 * 以上我们从机制出发，得到的结论是，单纯晶体补液难以改善微循环灌注障碍。事实上，这一结论也得到了大量研究证据的支持。 例如，在如图所示的这项研究中，作者观察了低血容量患者单纯输入晶体液后，肝脏、肾脏和胃肠道等重要脏器的微循环血流量改变。图中，横坐标是时间，纵坐标是微循环血流量。我们可以看到，输入晶体液后，短期内低血容量有所改善，肝脏、肾脏和胃肠道的微循环血流量均有所增加。但仅仅30分钟后，上述脏器的微循环血流量就开始下降。而随着时间推移，这种下降也迅速进行。到4小时的时候，各脏器的微循环血流量都降低到了非常低的水平，甚至低于低血容量发生时，其中胃肠道微循环血流量降低幅度最大。而如前所述，羟乙基淀粉130/0.4（万汶）的平台期都可持续4小时。这一研究证据充分说明，单纯晶体补液，难以改善重要脏器的微循环灌注障碍，临床实践中，患者极有可能发生各种术后并发症，而导致住院时间延长或死亡。 * 因此维持足够的容量效应、减少组织水肿、改善微循环组织灌注是防止或减少术后并发症的重要方面，而单纯晶体补液难以满足上述要求。 * 如前所述，在羟乙基淀粉130/0.4（万汶）与Ringer’s液的比较中，我们清楚的看到，人工胶体显示了卓越的容量效应。于是，在探索改善“大河没水，小河断流”的过程中，我们自然想到晶体＋人工胶体是否是一种改善微循环灌注的有效手段呢？首先，让我们来看一些关于人工胶体的实验证据。 * 在一项评价补液方案与组织氧分压间关系的研究中，作者纳入了42名择期腹部手术患者，将其随机分为两组，分别接受羟乙基淀粉130/0.4和Ringer’s液治疗，比较各自的组织氧分压改变。 * * 上面的两个研究，分别以心脏手术和非心脏手术为研究对象，但得到的结果都是一致的，即晶体＋人工胶体是改善微循环灌注的理想选择。 * 对人工胶体到现在还是存在不同的争论和流派, 我们把近3年的所发表的关于人工胶体的文章做一个荟萃分析,凝血问题是关注的热点问题, 在所有文章中羟乙基淀粉的研究最多.又以HES(130/0.4)最多 * 勃脉力A是一种新型平衡液，其pH为7.4，与正常血浆相同。由表中我们也可以看出，勃脉力A的电解质组成也与细胞外液相似，渗透浓度为294 mmol/L，与血浆更为接近，因此可以说，勃脉力A是最接近生理内环境的细胞外液补充液。除此之外，勃脉力A还具有强的缓冲作用，我们可以看到，与生理盐水和乳酸钠林格注射液相比，它所含的钠离子和氯离子更接近血浆，输注后不会发生低钠血症和高氯性酸中毒。勃脉力A所含的醋酸根和葡萄糖酸根是碳酸氢盐前体物质，不经肝脏代谢可直接转变为碳酸氢盐，具有酸缓冲性，最后转化为二氧化碳和水，且其浓度几乎是血浆水平的两倍（勃脉力A为醋酸根+葡萄糖酸根=27+23；血浆