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妊娠与甲减 黄开颜 甲状腺生理及妊娠期改变 hCG * hCG的浓度逐渐增加 3个月达峰 * hCG与TSH 有共同α亚单位 有相似的β亚单位及受体亚单位 有刺激TSH 受体作用 脱碘酶 * Ⅰ型5′脱碘酶（MID2 Ⅰ） —肝肾 妊娠时无变化 * Ⅱ型5′脱碘酶（MID2 Ⅱ）—在胎盘使局部T4 脱碘形成T3 * Ⅲ型3 ,5 脱碘酶(MID2 Ⅲ)—妊娠后半期 胎盘MID2 Ⅲ含量显著增加使T4脱碘形成rT3 妊娠时胎盘MID2 Ⅲ的特有作用导致胎儿低T3 高rT3 的甲状腺激素构成特点 妊娠时的碘代谢 肾脏对碘清除率增加 妊娠时肾脏对碘的清除率增加 第1周开始 肾碘清除率增加1.3-1.5倍 机体对碘的需要量增加 母体碘离子可通过胎盘 供给胎儿以合成甲状腺激素 WHO 推荐妊娠妇女碘摄入量200μg/日 上述妊娠期甲状腺激素代谢势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺参考指标。 脑发育与甲状腺激素 研究推测 胎儿大脑皮质功能层的发育可能存在一个“窗口期” 一旦错过该“窗口期” 对儿童以至于成人的智商水平都会有影响 如果在孕20周前特别是孕12周以前孕妇患有亚甲减 尽管FT在非孕期正常参考值范围 但是她所提供的甲状腺激素己不能满足胎儿的需要 影响胎儿大脑皮层分化与发育(管语言 听觉和智力等) 母体甲减对妊娠和胎儿的影响 治 疗 妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确 接受治疗的指征 妊娠期亚临床甲减伴TPO-Ab阳性：给予L-T4治疗（推荐级别B） 对于妊娠期亚临床甲减伴TPO-Ab阴性，既不反对也不推荐L-T4治疗 妊娠期低甲状腺素血症 血清FT4低于妊娠期特异参考值的第10或5百分位数，血清TSH正常 单纯低甲状腺素血症 甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症 妊娠期单纯性低甲状腺素血症对胎儿有什么影响尚不清楚，不常规推荐L-T4治疗 甲状腺自身抗体阳性患者流产风险增加1倍，早产率明显增高 但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗 谢谢大家！ 敬请批评指正! 妊娠前半期，胎儿大部分神经系统发育基本完成，如耳蜗、大脑皮质、纹状体、蛛网膜下通路及胼胝体等，而由于妊娠前半期胎儿甲状腺未发育，其甲状腺激素主要来自母体。所以母体甲状腺激素水平正常是保证胎儿神经发育健全的基础。 * 母体对胎儿甲状腺的影响与胎盘的通过性有关 * 影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。采用DPC试剂、Abbott试剂、Roche试剂和Bayer试剂的孕早期TSH参考值上限分别为3.93、3.60、5.17、4.51 mIU/L。 * 妊娠期亚临床甲状腺疾病的主要存在形式有亚临床甲减、单纯低T4血症，甲功正常的TPOAb+，以及亚临床甲亢。其中单纯低T4血症指FT4正常参考范围10个百分位水平, 而TSH在正常范围0.15-2.0mIU/L内。 * 为了方便临床观察和治疗，如何诊断妊娠期临床甲减，指南也给出了明确的诊断标准。 推荐2-1（推荐级别：A）：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）。 推荐2-2（推荐级别：B）：如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。 * 指南同样明确的给出了妊娠期亚临床甲减的诊断标准。 推荐3-1（推荐级别：A）：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th）。 * 妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险，显著降低后代的智力发育。因此，指南推荐：妊娠期临床甲减必须接受治疗。 * Casey的研究纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险。结果亚临床甲减的妊娠女性胎盘早剥（34周）风险是正常者的3倍(relative risk 1.8, 95% confidence interval 1.1– 8.2). ，早产是正常者的1.8倍 (relative risk, 1.8, 95% confidence interval1.1–2.9).而对于胎儿的影响也十分显著，母亲是亚临床甲减者，新生儿入住监护室的概率是母亲正常者的1.8倍(relative risk, 1.8, 95% confidence interval1.1–2.9).；新生儿呼吸窘迫综合征患病率是母亲是正常者的1.8倍(relative risk, 1.8, 95% con