颈动脉内膜剥脱及介入法防治脑梗塞课件.ppt

颈动脉内膜剥脱及介入法防治脑梗塞张小明北京大学人民医院血管外科 历史 1856 Savory 1例颅外段颈动脉阻塞伴右侧偏瘫的女病人 1875 Gowers 1例右侧偏瘫同时左眼失明，与左侧颈动脉阻塞有关 此后颈动脉狭窄和阻塞与中风的关系才引起注意 1914年Hunt强调了颈动脉病变与中风的关系 历史 1937年动脉造影用于颈动脉狭窄和闭塞的诊断。 1951年Fisher描述了颈动脉粥样硬化所致颈动脉狭窄和闭塞与脑缺血的关系。 1954 Eastcott将颈动脉分叉部硬化性狭窄病变段切除后行重新吻合术。 1953年，Debakey成功地完成了第一例颈内动脉硬化内膜剥脱术。 60～70年代，颈动脉内膜剥脱术已成为一种标准术式。 发病情况 1986-1993 Irvine 564例无症状的颈动脉狭窄病人随访发现，43例发生脑中风，单侧病变者第一年的中风发病率5%左右，双侧病变者第一年的中风发生率9.6%，以后逐年增加。 解剖和病理 双侧颈内动脉和由锁骨下动脉发出的椎动脉汇合成的基底动脉在颅底形成一Willis环 Willis循环的作用 当组成Willis环的其中某一支血管狭窄或阻塞时，该区域的血液供应可通过Willis环进行代偿性分流 但据报道Willis环的先天异常者约占35-40％ 为何颈动脉分叉部易发病？ 颈总动脉分叉处血流冲击大，颈内动脉近端球形膨大，较远端直径明显为大，易血流紊乱形成湍流 病变多数在颈动脉分叉周围数厘米内 为何颈动脉分叉部易发病？ 颅外动脉和颅内动脉病变的比例为颅外动脉和颅内动脉病变的比例为2：1。而颅外动脉病变中，57％的病变位于颈总动脉分叉处，故颈动脉分叉处病变占整个颅脑血管疾病的三分之一。 病因 动脉粥样硬化，占90％ 肌纤维发育不良 多发性大动脉炎 动脉迂曲症 外伤 外部压迫 夹层形成等 颈动脉血栓形成 发病机理 主要机制是栓子脱落引起颅内小动脉栓塞 栓子包括动脉硬化斑块和局部形成的血栓栓子 斑块内出血和斑块表面继发血栓形成致患侧颈动脉完全阻塞 TIA 小的血栓栓子有时可溶解，血流恢复，仅引起短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗塞 硬化斑块及一些不易溶解的栓子引起梗塞，可反复发作，造成多发腔隙性脑梗塞。如栓子大时多有一定面积的脑梗塞及相应症状如偏瘫等。 颈动脉斑块内出血或斑块表面血栓形成致颈动脉急性闭塞造成急性缺血，尤其Willis循环的侧枝代偿不全时，引起更大区域的脑梗塞。 临床表现 TIA 脑梗塞 运动障碍 感觉障碍 视觉障碍 诊断 病史：TIA主要靠病人提供的典型病史，神经系统检查正常 中风：有相应的神经系统症状和体征 体格检查 血管杂音：颈动脉狭窄时常可闻及收缩期血管杂音，但完全阻塞时则无血管杂音 眼底检查：有时眼底检查可发现血管内小栓子 辅助检查（彩色多普勒超声） 最主要的无创检查 可明确颈动脉的狭窄程度，病变位置和范围，还可明确斑块的成分和斑块表面溃疡面的大小 此法常作为筛选用 辅助检查（ MRA） 核磁血管成像也常能清晰地显示动脉硬化病变的狭窄程度和部位，因其无创的优点，已为多数学者接受。 辅助检查（颈动脉造影） 可清楚显示血管的走行，管腔狭窄的具体位置和程度，为手术治疗提供了最可靠的依据。常规动脉造影只能显示颅外段颈动脉，数字减影血管造影（DSA）则可同时显示颅内血管的情况。 辅助检查（头颅CT） 仅能明确脑梗塞的位置和范围。 颈动脉硬化内膜剥脱术 近年来技术上的改进和颈动脉转流管的使用使得这一手术变得更安全 此术的并发症的发生率已降至1-2%以下 笔者已行颈动脉内膜剥脱术逾百例，因我们常规应用颈动脉转流管进行保护，未发生颅内脑缺血并发症。 手术适应症 一侧眼部症状、TIA发作或曾有脑卒中发作，动脉造影发现颈动脉狭窄、阻塞或粥样硬化溃疡性斑块者。 尽管无症状，但如血管造影或MRA检查发现血管腔狭窄超过70％者。 麻醉 颈丛阻滞 全麻 各有利弊 颈动脉转流管的应用 颈动脉转流管，可保证行内膜剥脱时不中断颅内血运 置颈动脉转流管的时间多仅需１－２分钟即可 如远侧动脉压超过５０mmHg时，则可不行转流 注意要点 颈动脉切口应超过病变远侧，以免置转流管时将斑块捅向远侧 剥除硬化斑块后，冲洗干净血管内腔，固定远端内膜，以免远侧内膜在血流冲击后漂向远侧 如颈动脉口径较小时，可行颈动脉补片修补 充分止血，留置引流条，以免切口内出血引起窒息 术后：密切观察神经系统体征，肢体活动情况，伤口有无肿胀 手术并发症 颅内出血 再灌注脑损伤 周围神经损伤（声嘶、呛咳） 脑卒中等 取栓加内膜剥脱术 指征：少部分病人可在颈动脉硬化狭窄的基础上并发急性血栓形成导致一侧颈动脉的完全闭塞 取栓，同时行硬化内膜剥脱术 注意脑水肿和再灌注损伤：术中就应行甘露醇脱水治疗，应用激素和抗氧