哮喘病人术麻醉临床路径.docVIP

哮喘病人临床麻醉路径 麻醉前探访视 病史：哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因和发作后有效的治疗药物，最后一次发作情况，麻醉史、用药史、过敏史。 吸烟史（戒烟至少4周，最好8周以上）。 术前肺部感染情况，注意胸部听诊及X线、CT结果。 术前肺功能测定和血气分析。 麻醉前准备 麻醉前用药： 必用：抗胆碱药物 可用：咪唑安定、芬太尼。术前肺功能不全、缺氧的病人慎用 禁用：吗啡 术前2小时可给予糖皮质激素（氢化可的松1~2mg/kg ivgtt或甲强龙40mg iv继之40mg ivgtt） 病人常用有效吸入支气管扩张药物、激素（沙丁胺醇吸入剂、沙美特洛替卡松粉吸入剂）随身带入手术室。在诱导前常规吸入，未使用过这类药物者也建议诱导前30min使用一次。 入室后立即吸氧 良好保温 麻醉方法 首选：局麻，椎管内麻醉，神经阻滞 次选：保留自主呼吸喉罩全麻、控制通气喉罩全麻 气管插管全麻：常规不首选——如果手术需要或术前肺功能不全、缺氧，或急诊手术合并肺部感染、哮喘发作期并缺氧等应首选。全麻的宗旨就是诱导平稳、苏醒平稳、适当的麻醉深度。尽量避免清醒插管。 麻醉药物 可诱发组胺释放的药物，如吗啡、哌替啶、阿曲库铵、顺式苯磺酸阿曲库铵、箭毒、米库氯铵，应尽量避免使用。 硫喷妥钠可加重组胺释放导致支气管痉挛。丙泊酚和依托咪酯是很多医生首选的替代品。 氯胺酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药，尤其适应于血流动力学不稳定的患者。 氟烷和七氟烷都可以用于小儿哮喘患者的吸入诱导，并有支气管扩张作用。异氟烷和地氟烷虽然也有支气管扩张作用，但并不常规用于吸入诱导。在麻醉维持中，应当缓慢加深麻醉，因为它们有轻度的气道刺激。 麻黄碱可激动β2受体，诱导后出现血压降低时，优先选择。 麻醉管理要点 非全麻充分面罩吸氧，根据病情适当镇静 机械通气时，保持气体温度湿度 机械通气潮气量8~10ml/kg，低呼吸频率8~10次/分，以保证足够通气时间，可使肺内气体分布更加一致，并减少气体的潴留。 气管插管前可通过下列方法阻断支气管痉挛反射：①追加丙泊酚，加深麻醉。②静脉或气管内使用1~2mg/kg利多卡因，应当注意若麻醉过浅，气管内使用利多卡因会诱发支气管痉挛。③大剂量的抗胆碱类药物（阿托品2mg）也可阻断支气管痉挛反射，但可导致心动过速。 术中保持足够的麻醉深度，防止手术操作诱发支气管痉挛。 术中是、支气管痉挛通常表现为充气峰压升高，平台压不变，哮喘呼气潮气量下降，CO2曲线升高缓慢。 处理： 排除其他原因，如，导管堵塞、位置不当、张力性气胸…… 消除刺激因素，加深麻醉：麻醉过浅、气管插管、气管导管位置、吸痰、手术操作牵拉反应均可引起反射性支气管痉挛。 停用可能导致过敏的药物。 短效β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林（博利康尼）吸入剂。 舒喘灵是目前应用最广的β2激动剂，其气雾剂每揿约100ug，一般用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后5~6min起效，30~60min达到最大作用，持续约3~4h。必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正达到气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要5~10揿。 吸入无效可静脉使用沙丁胺醇250ug iv缓慢，继以5~20 ug/min泵注 氨茶碱：近24h内未使用过茶碱类药物的患者，负荷剂量为4~6mg/kg，维持剂量0.6~0.8mg/(kg·h)。 激素：琥珀酰氢化可的松1~2mg/kg或甲强龙40mg ivgtt 如果上诉措施仍无效，在病人心血管功能允许的情况下可静脉、皮下或气管内小剂量使用异丙肾上腺素、肾上腺素。 肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1~0.5mg或静脉给予0.1ug/kg bolus 继之0.015ug/kg/min infusion。异丙肾上腺素往往是通过起舞吸入给药。该两药物产生支气管扩张的β2作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1作用，导致快速型心律失常。 动脉血气分析，根据病情重复检测。严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒。应注意维持水、电解质与酸碱平衡。 拔管时应积极预防支气管痉挛： 深麻醉下气道反射恢复前吸净口腔、拔管。 深麻醉下拔出气管导管，插入喉罩过渡，清醒后拔管。 静脉使用利多卡因1.5~2mg/kg或持续输注1~2mg/min，都有利于减少气道反射。 良好术后镇痛。不宜使用NSAIDs药物。 附1：肾上腺素的配置 肾上腺素一支1mg稀释至10ml 取1ml稀释至100ml 每毫升为1ug 附2：围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断 围手术期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显；EtCO2或PaCO2可稍下降；严重者哮鸣音反而减少，EtCO2或PaCO2显著升