辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全与防护状况.docVIP

附件 辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况 年度评估报告 （　　　　年度） 单位名称： （盖章） 时 间： 辽宁省环境保护厅制  编写说明 1、年度评估报告由辐射工作单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。 2、评估报告一式三份，每年1月31日前上报。省、市环保部门和辐射工作单位各一份。 ３、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。 4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。 5、评估报告中“十七、辐射安全与防护年度监测报告”必须附由有资质单位出具的监测报告。 一、辐射安全许可证 辐射安全许可证(正本)复印件 粘 贴 处 一、辐射安全许可证 辐射安全许可证(副本)复印件 （只需有发证部门填写内容的页面） 粘 贴 处 二、企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本） 企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本）复印件 粘 贴 处 三、法定代表人身份证复印件 法定代表人身份证复印件 粘 贴 处 （加盖本单位公章） 四、联系方式 法 定 代表人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 辐射安全与防护管理机构及负 责 人 机构名称 负责人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 专职辐射安全与防护管理人员（联系人） 姓 名 职务 所在部门 学历 固定电话 移动电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮 编 五、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总 放射源数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 合计 非密封放射性物质 工作场所等级 （在相应等级下打√） 甲级 乙级 丙级 丙级以下 射线装置数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 辐射工作人员数量 总数 辐射安全与防护管理人员数 六、放射性同位素和射线装置台账 放射源台帐 序号 核素 出厂日期 出厂活度(Bq) 标号 编码 类别 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 六、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 （Bq） 频次 用途 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 六、放射性同位素和射线装置台账 射线装置台账 序号 装置名称 规格型号 类别 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 七、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等） 八、辐射安全与防护