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抗菌药物的管理和临床使用 郑志昌 贵阳医学院附属医院 E-mail: zhengzc@ 一、抗菌药物的管理 抗菌药物基本状况 1、自从1935年第一个磺胺药应用于临床和1941年青霉素问世后，抗菌药物迅速发展，目前应用 于临床的已有200余种。 2、临床应用最多的药物，占全部用药30-50%；文献报道门诊处方开具抗菌药物大于50%，住院 患者使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药物 和联合使用大于2种抗菌药物占58%（国际平均 30%） 关于抗菌药物不合理应用 1、应用抗菌药物缺乏明确用药指征 2、临床医生缺乏完整的抗菌药物知识，抗菌药物 用药方式不当 3、存在过分依赖抗菌药物的思想，致使外科预防 用药过多 4、不重视与抗菌药应用有关的病原检查，抗菌药 物用药无的放矢 5、农业与畜牧业抗菌药物使用较为普遍  抗菌药物不合理应用的后果 1、药源性疾病：每年约有三万名儿童因不恰 当地使用耳毒性药物而造成耳聋 ；在225 例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡 为97例，占43.1％。 2、导致药物资源的巨大浪费：1998年统计， 不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每 年浪费卫生资源7亿元 3、细菌的耐药率显著上升 4、药品不良反应：抗菌药物占1/3 细菌的耐药率显著上升 由于青霉素G、红霉素的广泛应用，肺炎链球菌对青霉素耐药的比例已经从1995年的5%增加到2004年的35%，对大环内醋类抗菌药耐药的比例高达70%;耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)的比例已经从1989年的20%增加到2003年的50%左右;由于三代头抱菌素的广泛使用，导致广谱β内酰胺酶革兰阴性肠杆菌科细菌比例也逐年迅速上升，部分地区已达到40%;喹诺酮类抗菌药物在我国应用不到20年，大肠埃希菌的耐药率已经达60%一70% 我国细菌耐药趋势（金葡菌） 我国细菌耐药趋势（大肠埃希菌） 我国细菌耐药趋势（铜绿假单胞菌） 我国抗菌药物管理困难的原因 1、抗菌药物仿制品多，市场恶性竞争 2、医院临床分科过细，许多专业医生的抗菌药物 识陈旧老化 3、受媒体广告影响，公众用药混乱 4、缺乏抗菌药物规范使用的指导原则和用药指南 5、医药购销过程及医生开具处方是存不良现象 6、非人用抗菌药物应用过多 《抗菌药物临床应用指导原则》 定位：明确指出是指导性原则，不同于临床 用药指南，各地可根据具体情况制定 适合临床的“抗菌药物临床使用指南” 目的：规范医疗机构和医务人员用药行为， 推动合理使用抗菌药物 抗菌药物临床应用的基本原则 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏 感试验结果选用抗菌药物 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择 用药 4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类 及抗菌药物特点制订 抗菌药物的联合应用要有明确指征 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物 剂量减少 抗菌药物预防性应用的基本原则 外科手术预防用药错误： 过早用药、过长时间用药以及药物选择错误 外科手术预防用药目的： 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手 术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感 染 ，并非预防手术期间所有感染 外科预防用 给药方法 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 抗菌药物实行分级管理 A.非限制使用 ：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 B.限制使用 ：与非限制使用