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中国疾病预防控制中心 进 修 申 请 表 姓 名： 派出单位： 所在科室：__________________联系电话：__________________ 进修管理部门： 联系电话： 本人联系电话及手机：____________________________________ 通讯地址（邮政编码）： 拟申请接收单位及专业： 申请进修时间： 年 月 日至 年 月 日 中国疾病预防控制中心制 二零一四年三月 申请人和派出单位填写 （照片） 姓名 性别 政治面貌 民族 出生年月 专业技术 资格（职称） 最高学历/学位、专业 毕业院校 近年有关业务工作经历 起 止 时 间 工作单位和部门 工 作 内 容 预定进修目的 申请接收单位 和部门 申请进修专业 申请进修期限(月) 2014年 第 期 培训时间2个月 对协助安排住宿 要求 是否同意安排住宿： 是 □ 否 □ 进修的理论、技能及 目标水平 （请尽可能具体） 申请人： 年 月 日 派出单位审批意见 （公章）： 单位负责人（签字）： 年 月 日