一例毒蕈中毒患者的护理查房课件.pptVIP

患者入室情况 患者神志清楚，表情淡漠，两侧瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反应灵敏，予以鼻塞吸氧。医嘱予以插胃管，及留置导尿管。Braden皮肤压疮风险因素评分14分，管道滑脱风险因素评分6分。 体温:36.2 ℃ 心率：55次/分 血压：143/85 mmHg 氧饱和度：100% 实 验 室 检 查 本院B超提示：肝脏弥漫性病变（血吸虫病可能），胆总管轻度扩张； 肾功能提示：肌酐 CREA 808.00 umol/L,尿素氮 BUN 27.00 mmol/L。 肝功能提示：谷丙转氨酶208.8 U/L 谷草转氨酶 115.6U/L 入科诊疗计划 1.予以适当抗感染治疗； 2.维持内环境的稳定，防止酸碱电解质平衡的紊乱及循环灌注不足； 3.予以保肝、护胃、利尿，解毒等治疗，以促进毒物排泄； 4.监测生命体征并完善相关辅助检查，以了解患者病情变化，指导治疗； 5.患者此次入院考虑毒蕈中毒，且患者已出现肝、心、肾、血小板变化，先予以保守治疗，如效果不佳，则行血液净化治疗。 病 程 回 顾 2016年10月28日 18：30 转入我科，予以鼻塞吸氧，3l/分，医嘱导尿，插胃管，同时予以抗感染、保肝、护胃、利尿、补液等处理，并予以阿托品、二巯丙磺钠解毒剂应用以及糖皮质激素的应用 入科后，经补液利尿，患者仍无小便，医生床边行右侧股静脉穿刺，23:15分行床边血液净化治疗；模式CVVH,血流速180ml/min,SB 125ml/h,置换液2000ml/h，超滤率200ml/h,生理盐水200ml Q2h 冲洗管路，肝素4mg/h; 病 程 回 顾 10月29日3:00患者APTT 119.5 s，医嘱予以暂停肝素液泵入，11:00 查APTT40.1s，医嘱肝素液以3mg/h泵入。 患者持续CVVH治疗中，入科后，患者仍无小便，医嘱更改超滤率400ml/h，肝素液随APTT调整。 10月30日1:00 患者肾功能及生化提示肌酐 293.00 umol/L,尿素氮8.00 mmol/L。血钾4.1 mmol/L 血钠135 mmol/L，遵医嘱停止cvvh治疗，安全下机。 病程回顾 10月30日 19：00患者出现恶心呕吐及上腹部胀痛不适，遵医嘱予耐信40mg应用后，主诉症状好转。 10月31日，患者仍无小便，生化提示：肌酐 554.00 umol/L,尿素氮14.00 mmol/L。血钾4.41 mmol/L 血钠133 mmol/L，于13:00遵医嘱行床边CVVHD治疗 ； 11月1日 患者生化示：肌酐 255.00 umol/L,尿素氮8.30 mmol/L；遵医嘱停CVVHD治疗，予以安全下机。 护理体检 护理诊断 焦虑 与患者担心疾病预后及无家属陪护有关 自理能力低下 与患者因疾病限制卧床有关 有皮肤完整性受损的危险 有感染的风险 有出血的风险 营养失调：低于机体需要量 与频繁呕吐，无法进食有关 潜在并发症 心跳骤停 焦虑（10月28日） 预期目标：消除患者紧张焦虑的情绪 护理措施： 1.向患者介绍疾病相关知识； 2.保证安静舒适的休息环境，倾听患者主诉并及时处理 3.告知患者医疗及护理操作的目的，取得患者配合； 4.对家属予以健康宣教，共同完成对病人的心理疏导。 评价：患者能安静休息，能很好配合完成医疗护理操作，心情较前大有改善。 自理能力低下（10月28日） 预期目标：最大程度满足患者的需求 护理措施： 1.加强生活护理（口护，会擦，温水擦浴,床上洗头等）； 2. 保持床单位清洁舒适； 3.教会患者如何床上使用便器，及时清理排泄物，保证清洁； 4. 鼓励患者咳嗽咳痰，协助翻身拍背。 评价 ：患者基本要求能得到满足，未诉不满 有皮肤完整性受损的危险（10月28） 预期目标：患者住院期间，皮肤完整 护理措施： 1.气垫床应用； 2.保证床单位清洁舒适； 3.加强生活护理，温水擦浴，保证病人皮肤清洁； 4. Q2h翻身，局部予软枕保护。 评价：目前，患者皮肤完整，未出现完整性受损。 有感染的风险（10月29） 预期目标：患者住院期间不发生相关性感染 护理措施： 1.严格执行无菌操作技术，保持深静脉置管处敷料及贴膜清洁干燥，有潮湿污染时及时更换； 2.每日观察穿刺处皮肤有无红肿热痛，有无脓性分泌物 3.防止血栓形成，正确冲管、封管； 4.严格进行会阴擦洗，观察小便的颜色性状； 5.密切监测患者的体温及血常规的监测