邱课件急性缺血性脑血管.ppt

* 颅内出血 脑实质出血（PH)和出血性梗死(HI) 机制: 1.缺血后血管壁的损伤； 2.继发性纤溶及凝血障碍； 3.血脑屏障通透性增加，再灌注后出血。 * 颅内出血 颅内出血是溶栓后最严重的并发症 出血多发生在梗死的中心区 有症状的出血通常发生在溶栓后24-36小时内 36小时后的出血多认为与rt-PA溶栓无关。 * 颅内出血相关因素 溶栓时机 溶栓药物剂量 年龄： ECASS I证实每增加10岁，出血率提高1.3%;也有研究认为年龄并不影响治疗方案和效果。 脑梗死严重程度：NIHSS20分是5分的11倍，25分作为禁忌证 血压：180/110mmhg 高血糖:22.22mmol/L * 　原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿斯匹林和/或肝素 　用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 溶栓监测 小结 急性缺血性卒中静脉溶栓的指南相对严格，可能错失很多或许符合条件的个体。 但是同时应根据个体化原则选择适合溶栓的患者。 加强公众健康教育，规范院内卒中急诊，争取最大程度挽救我们的大脑。 谢谢！ * 急性缺血性脑血管病的溶栓策略 苏州市立医院东区神经内科 邱晨红 rt-PA溶栓是目前缺血性脑卒中超早期最有效的疗法 1991-1994年美国国立神经病和卒中研究所 (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS)试验。3小时静脉溶栓。获益，未增加死亡率。 1996年被FDA正式批准在美国使用后，陆续在加拿大，欧洲和亚洲众多国家内获得批准； rt-PA溶栓是目前缺血性脑卒中超早期最有效的疗法 1996-1997年 rt-PA Stroke Trial 欧洲急性卒中协作研究(European Cooperative Acute Stroke Study, ECASS) Ⅱ试验证实6小时也有效。 1996年北美ATLANTIS试验早期3小时溶栓未增加脑出血转归。甚至6小时内对改善神经功能依然有利。 2008年ECASSⅢ全球第1个研究急性期缺血性脑卒中发生后3-4.5 h内静脉应用rt-PA溶栓安全性和有效性的随机对照临床试验。 中国SFDA于2002年8月批准rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治疗方案。 rt-PA是全球第1个也是唯一1个被循证医学证明和批准用于缺血性卒中急性期治疗的溶栓药物； * 1.前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗 （Ⅰ级证据,A级推荐） 2.前循环急性缺血性卒中患者，发病3－4.5小时，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗 （Ⅰ级证据,B级推荐） 3.后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗 （Ⅳ级证据,C级推荐） 专家共识的建议（共5点） * 4.rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上 5.rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作 专家共识的建议（共5点） 时间就是大脑 从病人状态正常的最后一时刻开始，时钟就开始嘀嗒走动。 缺血半暗带 rt-PA治疗成功的关键 Rt-PA 确定卒中发生时间 卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。 因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误。 最常见错误包括： 按睡醒时间计算； 家人最初发现脑血管病体征时间； 症状加重时间。 这些患者怎么办? 依靠影像学：MRI(DWI和PWI) 中华内科杂志，2006,45(7):613-614 临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识 CASE 现病史：患者严xx， 女 ，53Y，因“右侧肢体失利4小时”于2011-08-28入院，当日与外孙女在动物园玩时，16：00出现肢体无力，跌倒于草坪，不能言语。无呕吐，无意识改变，无肢体抽搐。 17：03入急诊，测BP180/100mmhg,HR90次/分，af律。 既往史：06年有风湿性瓣膜病。行二尖瓣瓣膜置换术，术后服用华法林，近半年未测INR。否认糖尿病，高血压，高血脂。 17：30获得头颅CT：无出血，无大脑中动脉阻塞征象。 诊断：超急性期脑梗死（部分前循环） 风湿性心脏病 二尖瓣瓣膜术后 心律