新生儿缺氧缺血性脑病_18课件.pptVIP

新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-ischemic Encephalopathy 重庆三峡中心医院新生儿科 谭艳鸣 教学重点 脑水肿 神经元坏死 脑出血 胎心监护 Apgar评分 Apgar评分法 意识障碍 肌张力改变 原始反射异常 诊断：异常神经系统表现 意识改变：过度兴奋、嗜睡、昏迷 肌张力改变：增高或减弱 原始反射异常：吸吮、拥抱反射减弱或消失 脑干症状： 呼吸节律改变， 瞳孔改变：扩大或缩小，对光反射迟钝或消失 惊厥 颅内高压：前囟张力增高 (2005年中华医学会儿科分会新生儿学组制定） 鉴别诊断 新生儿抽搐的常见病因： 电解质紊乱 感染 产伤、颅内出血 先天性宫内感染 遗传代谢性疾病 治疗 “九五”攻关项目HIE治疗方案 （一）治疗原则：尽早、阶段、综合、足程、信心。 （二）HIE治疗的四阶段: 生后3天内（最关键） 生后4-10天 10天后 新生儿期后 第一阶段：生后3天内的治疗 维持内环境稳定, 纠正缺氧缺血, 阻断调亡。 第二阶段：生后4-10天 使神经细胞能量代谢正常, 促进受损神经细胞修复和再生。 改善脑血流药物 神经营养药物 （疗效判断：症状、NBNA） 第三阶段：10天后 防止神经后遗症 主要针对以上阶段治疗不满意者（疗效判断：NBNA35）。 新生儿期干预；改善脑血流药物，神经营养药物 高压氧 复习思考题 HIE的发病机制及病理表现 HIE的病因、临床表现及分度 HIE的诊断及治疗原则 最重要的诊断依据：生后24小时内出现，持续24小时以上 区分确诊病例和疑似病例 新生儿缺血缺氧性脑病的鉴别诊断 HIE 颅内出血 低钙（镁）血症 低血糖 病 因 窒息 产伤，重度窒息 早产，过期产 早产，过期产 发病时间 较早 较迟，多数于生后2~3天 出生一周内 迟早不一 症状特点 精神症状为主 以神经系统定位症状、体征为主，严重者伴贫血 神经肌肉兴奋性增高 多数为非特异性症状，伴惊厥或呼吸暂停发作 辅助检查 脑CT：低密度度阴影，脑B超回声增强 脑CT：局限性高密度阴影Hb＜140g/L HCT＜40% 血钙＜1.9 mmol/L 血镁＜0.6mmol/L EKG Q-T延长＞0.19秒 血糖＜2.2mmol/L 处 理 重在预防 止血、止惊降低颅内压 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 及时补糖 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 教学纲要 三支持：保持机体内环境稳定 1、维持血气正常(勿矫枉过正) 2、维持心率、血压稳定 3、维持血糖等正常 三对症：控制神经症状 1、控制惊厥:首选鲁米钠 2、降低颅内压:速尿、甘露醇 3、消除脑干症状:纳络酮 亚低温 维持良好的通气功能 —支持疗法的中心 保持PaO260～80mmHg PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低 维持血气 维持脑和全身良好的血液灌注 —支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺（2-5ug/kg/min） 可同时加用多巴酚丁胺 维持血压 维持血糖在正常高值 — 保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为6～8mg／(kg·min) 监测血糖 根据血糖值调整输糖速率 维持血糖 苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，15～30分钟静脉滴入 若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg 12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg 地西泮 顽固性抽搐者加用 每次0.1～ 0.3mg/kg，静脉滴注 苯妥英钠 肝功能不良者用 水合氯醛 50mg/kg灌肠 控制惊厥 控制液体量 每日液体总量不超过60～80ml/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次0.5-1mg/kg 白蛋白 0.5-1g/kg，1-2次/日 严重者用20%甘露醇 每次0.25～0.5g/kg，静注，每4～6小时1次，连用3～5天 一般不主张用糖皮质激素 治疗脑水肿 纳洛酮：0.1mg/kg,q12h，静脉给予。 消除脑干症状 亚低温 对窒息，急性缺氧缺血性脑病有神经保护作用，治疗要早，持续时间足够长，一般48h以上。 存在的临床问题：何时开始降温，降至多少为佳，持续时间多长，适应症，降温方式等尚无定论。 病情稳定 智能 体能 康复训练 促进脑功能恢复 减少后遗症 第四阶段：新生儿期后 双侧额叶急性梗死（箭头所示），区域与脑低灌注损伤的易损区一致，即大脑前、中