2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读课件.pptVIP

“卒中处理的‘7D” ’一发现(detection) 、派送 (dispatch) 、转运(delivery) 、入院到达急诊室并紧急分诊(door)、数据(data)、诊断(decision)及用药(drug)，重点强调诊断及治疗．这两个关键步骤都有可能延误 。 “ 卒中生存链”的概念提出。将症状体征的察觉、 使用EMS、EMS转运、绿色通道、 获取相关资料、疾病判断和使用药物列为卒中急救的完整链条。 NINDS试验国立神经疾病与卒中研究院试验 1996年NINDS试验得出了静脉溶栓治疗脑梗死有效的阳性结果，随后rt-PA被批准用于急性卒中的溶栓治疗。 是第一个也是最重要的一个证明rt-PA有效的试验。 包括两部分，第一部分，24h效果，无统计学意义；第二部分，90d，有意义。 ECASSⅠ/Ⅱ/Ⅲ欧洲急性中风合作研究 Ⅰ/Ⅱ：对溶栓剂量做了研究，1.1mg/kg或0.9mg/kg与对照组研究，发现前面的脑出血（19.6%）比对照（6.5%）明显高。30d的死亡率也高。后者（8.8%）比对照组（3.4%），但均未能证实功能恢复差异。 Ⅲ：19个欧洲国家，130家医院共同参与，结果显示急性缺血性卒中患者在3~4.5h接受rt-PA溶栓治疗能够改善临床预后，并且病例组总死亡率与对照组无统计学差异。 对于睡眠中的脑梗死可以参考MRI 我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验，由陈清棠教授牵头，自1996年11月-2000年12月，由全国17家医院共同参与完成。结果3个月临床完全恢复及基本恢复的比例为43-47%，较安慰剂组增加了8-14%。溶栓治疗使患者死亡与严重致残的危险性减少约40%。症状出血位4.0%，死亡率8.8%。 但必须指出，一旦出血来势凶猛，约一半危及生命。 研究链激酶的几个主要试验包括多中心急性卒中试验-意大利组（MASTⅠ）和欧洲研究组（MAST-E）和澳大利亚链激酶试验研究（ASK）。这些试验于症状开始6小时使用链激酶150万单位。结果症状性脑出血的比例显著升高，而没发现功能改善。此后链激酶不再用于急性脑梗死的临床治疗。 （一）改善脑血循环 1．溶栓：溶栓治疗足目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。 （l）静脉溶栓： 1）rtPA：“ 卒中急救治疗的发动机”已有多个临床试验对急性脑梗死rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3～4.5h。NINDS试验显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASSⅢ试验显示，在发病后3～4.5h静脉使用rtPA仍然有效。Cochrane系统评价rtPA溶栓的亚组分析显示，6h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。用多模式MRI或CT帮助选择超过3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。 2）尿激酶：我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验分为2个阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶（150万IU组155例，100万IU组162例）组和安慰剂组（148例）。结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。 3）静脉溶栓的适应证与禁忌证： ①适应证：A．年龄18-80岁；B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患者或家属签署知情同意书。 ②禁忌证：A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E．已口服抗凝药，且INR1.5； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖2.7mmol/L。G．血压：收缩压 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，妊娠。I．不合作。 4）静脉溶栓的监护及处理：A．