胰腺癌的早期诊断和治疗进展孙士其.pptVIP

胰腺癌的早期诊断和治疗进展 南京医科大学附属南京第一医院 消化科 孙士其 简介 胰腺癌属是高度恶性肿瘤，发病率逐年升高，5年生存率1%～3%，确诊后平均生存时间不超过6个月。根治切除术后5年生存率为5%～10%； 早期诊断困难，85%的患者出现症状时已发生淋巴结或远处转移，失去手术时机。PC的预后与其早期诊断和根治性手术治疗密切相关。 尚无单一特异的早期诊断方法，目前胰腺癌的早期诊断手段主要有高选择性影像学检查、分子生物学检查和胰腺细胞学检查。 PC的早期诊断 高危人群 年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适； 有胰腺癌家族史者； 突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者； 慢性胰腺炎患者，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎； 高危人群 导管内乳头状粘液瘤亦属癌前期病变； 患有家族性腺瘤、息肉病者； 良性病变行远端胃大部分切除者，特别是术后20年以上的人群； 胰腺癌的高危因素有吸烟，大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。 磁共振胰胆管造影（MRCP） MRCP是一新发展的无创伤性无并发症检查胰胆管的方法，其能显示出胰管病变； PC在MRCP图像上显示为：胰管和胆总管远端的截断性梗阻狭窄，梗阻端平直或不规则，“双管征”是典型表现； 结合MRI断面图像，MRCP可以提高PC的诊断可信度，并能了解肿瘤侵及范围，提供全面的胰胆管解剖图像，判断胰胆管梗阻程度，进行肿瘤术前分期和评价； MRCP诊断PC的敏感性为95%。 ERCP 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 能观察胰头病变有无浸润十二指肠乳头区以及胰管和胆管形态的变化，对PC诊断的敏感性和特异性分别为94%和97%，准确率为85～95%； 对早期PC在分支胰管中细微变化显示欠佳，有人建议使用ERCP、气囊导管压迫摄片法改善分支胰管造影； ERCP同时可以采取胰液进行细胞学检查，其诊断PC的敏感性为44～70%，特异性为100%。 ERCP ERCP显示胰腺癌特征性的“双管征” 超声内镜（EUS） 超声内镜一般应用于B超，CT和ERCP等检查后不能明确而又怀疑胰腺疾病的患者； 显示微小病变，提高分辨力，对早期PC的诊断意义较大。对小于2cm的PC诊断率可达85%以上，有助于PC进展度和分期诊断及对门脉侵犯情况，在评估淋巴结受侵更优于螺旋CT； Wiersema等把EUS结合细针穿刺活检可提高胰腺癌的诊断率，敏感性为93%，特异性为100%； 彩色多普勒超声内镜与穿刺超声内镜融为一体主要用胰腺占位性病变的诊断，鉴别诊断，穿刺活检和治疗； 目前应用三维管内超声经胰管扫描显示胰管及胰管周围胰腺组织及其病灶，并进行三维重建，可获得相应的三维图像和容积大小； 研究报道EUS对PC显示率90%，其敏感性达98%，体表B超为75%，CT为80%，血管造影为89%。最近报道EUS对PC的显示优于PET。 胰管内超声扫描（IDUS） 胰管内超声扫描（IDUS） 将B超微型探头经逆行胰管造影推入主胰管内，正常主胰管回声呈高低高三层，极易发现0.6mm以上病变，可发现PC早期所至的微小浸润和起源于分支胰管的乳头状腺瘤。 内镜引导下在主胰管内置入超声探头 CT扫描 诊断PC的常规检查方法，通过平扫或增强扫描可对胰腺癌的部位、大小、性质（良恶性）以及周围侵犯情况均较好地描述，准确率在80%。 3mm薄层CT扫描可以发现较小胰腺病灶，螺旋CT、电子束CT和三维成像可用于PC的术前分期，准确性高。在评价血管受累侵方面甚至强于血管造影。 多层螺旋CT三期动态增强扫描是诊断PC的最佳单项检查技术，检出率达78~90%，且可同时完成螺旋CT血管造影（CTA）。一次检查即可获得胰周动脉、胰腺组织、肿瘤病灶和胰周静脉的清晰显示，并可观察肿瘤局部扩散，邻近器官受侵，远处脏器和淋巴结转移，胰周血管受累，腹水形成等继发改变。 在CT引导下行胰腺肿块细针抽吸活检，其穿刺准确率较B超引导的要高。 腹部CT 经口胰管镜检查（POPS） 经口胰管镜检查（POPS） 目前有子母镜检查方式和引导导管插入方式两种。 可清晰观察出胰管内病变，对胰腺原位癌和早期肿瘤有较高诊断率，尤为适用于常规造影技术未能明确的主胰管内病变检查，并能采取胰液及活检细胞病理学检查，有助于PC的诊断； 缺点是仅能观察主胰管，操作需一定技巧。 超细胰管镜 正电子发射断层显像（PET） 为非侵袭性应用造影剂的一种检查。 静脉注射放射性示踪剂后（一般用18-F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）行计算机断层扫描。 Jadvar等对20例初诊怀疑PC或怀疑PC复发的患者进行检查，发现其准确率高于CT。 PET特别适用于PC术后CA19-9升高的患者，可了解是否有复发或远处转移。可