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广东省文物保护工程乙（二）级及以下 资质申请表（试行） （GJ-BG2016001） （2016年6月稿） 申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 申请资质等级 业 务 范 围 年 月 日 广 东 省 古 迹 保 护 协 会 制 广 东 省 文 物 局 监 制 填 表 说 明 1. 本申请表上报广东省古迹保护协会评审以及报广东省文物局备案一式三份（原件）。 2. 表格中广东省古迹保护协会审核意见及备注外的其他内容均由申请单位填写。 3. 表格中选择项，请在“□” 中打“√”或涂黑“■”。 5. 表格中的数据、时间、电话号码请用阿拉伯数字填写。 6. 申请表和提供的材料须以A4纸张装订成册，内容要具体、真实。本申请表填写不下的内容可以另附A4纸填写。 基本情况 单位名称（盖章） 初次取得资质 时间、等级 联系地址 营业执照注册号 （组织机构代码证） 注册资金（万元） 单位性质 成立时间 联系电话 传真 联系人 联系人电话 单位网址 电子邮箱 原有资质等级，证书编号，业务范围，批准部门、文号及批准时间 等级： 证书编号： 业务范围： 批准部门、文号及批准时间： 申请资质 等级及范围 等级： 业务范围： 法定代表人 职务 技术负责人 姓名 专业技术职称 单位文物保护工程责任师构成（附表） 人员总数 返聘人数 单位专业技术人员构成（附表） 人员总数 返聘人数 传统技艺人员构成（附表） 人员总数 返聘人数 获奖情况 独立承担并且已完成的文物保护工程项目表 （设计□ 施工□ 监理□） 文物保护单位 保护单位级别 工程名称、批准机关及批准文号 备注 （如未填完可另附表格） 具有代表性的文物保护工程项目表 （设计□ 施工□ 监理□） 文物保护单位 保护单位级别 工程名称、批准机关及批准文号 备注 （如未填完可另附表格） 单位文物保护工程责任师构成 （□设计、□工程、□监理） 姓名 性别 年龄 学历 从业范围 职称 从事本行业工作年限 是否返聘离退休人员 （如未填完可另附表格） 单位专业技术人员构成 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 从事本行业工作年限 是否返聘离退休人员 （如未填完可另附表格） 传统技艺人员构成 姓名 性别 年龄 学历 传统技艺名称 职称 从事本行业工作年限 是否返聘离退休人员 （如未填完可另附表格） 法定代表人简介 姓名 职务 性别 身份证证号 学历 毕业院校 毕业时间 从事文物保护工程业务年限 工作简历 （如未填完可另附表格） 技术负责人简介 姓 名 性 别 出生 日期 年 月 日 毕业院校及专业 毕业 时间 年 月 日 从事本专业时间 为本单位时间 职务/职称 联 系 方 式 主要业绩（至少填写三项） 时 间 参加过的文物保护工程项目名称 该项目中任职 工作简历 （如未填完可另附表格） 承诺书 我单位 （单位名称）已认真阅读《广东省文物保护工程乙（二）级及以下资质申报指南（试行）（GJ-ZN2016001）》以及其他相关规定，完全理解并严格按照有关要求进行文物保护工程的申报工作。 此次上报的文物保护工程资质单位的申请材料，已经认真核对和检查，全部内容均真实、准确和完整，我单位对此负责，并愿承担由此引起的行政和法律责任。 如经审查未达到申请级别，我单位 （接受/不接受） 低于申请级别的资格，并承担相应责任。 法定代表人（签名）： （ 公章） 年 月 日 结论 广 东 省 古 迹 保 护 协 会 意 见 （签章） 年 月 日 备 注 8 4