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ARB能否替代ACEI？ 北京阜外心血管病医院 刘国仗 2006-11-05 ARB与ACEI 循证医学依据 作用机制 临床适应证 联合应用 高血压治疗中的应用 循证医学证据： ARB（VALUE 、LIFE 、ELITE 、 SCOPE ） ACEI (ANBP-2 、 ALLHAT 、 CAPPP 、UKPDS 、CCPACH ） 证明有效降压、安全性、 耐受性好 均有靶器官保护作用、均可作为一线降压药使用 RAS SNS系统在心衰的病理发展中作用 32个ACEI心衰研究的荟萃分析 心梗后应用 ACEI的多项临床研究对比 ACEI与冠心病二级预防 — 主要终点 ACEI与冠心病二级预防 所有LVEF≤40%以及高血压、糖尿病或慢性肾病的患者,除非有禁忌证,均需开始并持续ACEI治疗 LVEF正常的低危者,如CV危险因素已很好控制且已行血管成形术,可选择性使用ACEI ——AHA/ACC 冠心病二级预防指南 2006 ARB与冠心病二级预防 尚缺乏循证医学证据 ACEI延缓早中期慢性肾功能减退病人病程进展 ESPlRAL 福辛普利（福）组终点事件发生率为21%(硝苯地平组36%)，福组蛋白尿?57％(硝苯地平组7%)，福组? ?肌酐增倍，需要透析危险性? 44% REIN 雷米普利显著延缓大量蛋白尿组的GFR ?，并?蛋白尿和进展至终点的危险性 AIPRI 贝那普利明显延缓肾功能不全的进展 ESBARI 的结论 ACEI减少晚期（第4期）慢性肾脏病发展至终末期肾衰竭的危险（43％） ACEI的肾保护作用不完全依赖于其降压作用 第4期CKD病人服用ACEI的不良事件率与对照组相仿 ARB延缓早中期慢性肾功能减退病人病程进展 RENAAL 氯沙坦使Scr翻倍危险性?25％，ESRD危险性?28％，ESRD或死亡危险性?20％。氯沙坦组与对照组相比，蛋白尿?35％ ， 综合终点危险性? 16％ MARVAL 在血压控制相同程度下，缬沙坦比氯氯地平在? 2型DM患者的UAE更有效 IRMA Ⅱ 伊贝沙坦150mg和300mg主要事件分别? 5.5%和9.7%，白蛋白排泄率则分别?6%和46%。证实剂量增加，降尿蛋白的效应增强 ACEI对I型DN较好（J-MIND ） ARB对II 型DN较好（IDNT） ACEI不能抑制非ACE途径产生的AgII 肾小球毛细血管通透性在孔径选择性方面的改变是DN的特有病变，ACEI仅对I型DM个体的上述变化有所改善，而对2型DM则无效 ACEI与ARB在慢性肾病中的联用 ACEI及ARB联合用于进行性肾病，尤其为其抗蛋白尿作用超过单药 COOPERATE：在日本263名非DN患者中随机对照试验，随访3年，联合用药组进展至终点事件为11%，单用ACEI组或ARB组均为23%，而不良反应与单用组相比无明显差异 ACEI和ARB联合治疗肾病尚不确定 ARB与脑卒中一级预防 ARB与卒中一级预防 -JIKEI Heart研究 Japanese Investigation of Kinetic Evaluation  in Hypertensive Event and Study ACEI与脑卒中二级预防 PROGRESS研究的结果表明，ACEI可使中风总的复发率减少28％ AF发生率 Val-HeFT ARB组比安慰剂低35%, (P=0.0002) LIFE ARB组比安慰剂低43%, (p?0.001) ARB对心房肌电重构的抑制:1 预防心肌钙超负荷有关 2 心房肌不应期延长有关 Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676. ARB与ACEI 循证医学依据 作用机制 临床适应证 联合应用 作用机制比较 ACEI AngII? Ang1-7? Ang2-10 ? K- K系统? ? SNS? ARB 阻断AngII 与AT1受体结合全面抑制RAS 加强与AT2受体结合 K-K系统? SNS? 抑制内皮素系统 ARB与ACEI 循证医学依据 作用机制 临床适应证 联合应用 ACEI/ARB在指南中