病历书写讲义PPT.ppt

浅 谈病历书写规范性与法律效力;一、基本概念二、性质三、基本规范四、病历的法律性; 病历是以医治疾病为目的，为患者健康状况及其所患疾病的发生、发展与转归过程、诊疗方法和诊治效果所做的全面而真实的记录。;性 质;基本规范;第八条：上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保证原记录清楚、可辨。; 第九条：因抢救危急重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以证明。;;;; 病历的法制意义;一.病历与医疗事故; 《医疗事故处理条例》中与病历相关的部分法律条文： 第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。 ;第十条：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。;第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。;  在出现医疗事故争议时，医患双方都必须尊重客观、具有时效的病历资料。; 保证病案质量 是杜绝因病历记录存在缺陷而引发医疗纠纷的关键。 病历记录的缺陷，往往使医方在纠纷中处于被动。;病历缺陷的几种常见表现;（一）记录不及时 1.抢救：在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明； 2.住院志：24小时内完成；24小时内出入院记录或24小时内入院死亡记录应当在病人出院（或死亡）24小时内完成； ;3.上级医师查房记录：入院48小时内完成；4.住院病程记录：危重病人每天至少一次，注明时间具体到分钟。重症：2天一次，稳定者：3天一次。;5.交接班（或转科）记录：24小时内完成;（二）记录不准确 ;（三）病历内容不连贯;四、签名不具备法律效力 重大手术或重大事项的签名必须保证其法定的效力，防止签名应付性的最有效方法是按捺右手拇指指纹。;;;;;（五）检验单缺页、缺项;病历资料在医疗纠纷诉讼案件中的证据作用; 病历资料不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，也是医疗纠纷或者医疗事故定论是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据。; 医疗事故技术鉴定是对患者接受医疗服务前的初始状态、诊疗护理过程和遗留后果等方面的综合技术鉴定，所以病历资料的作用就显得更为重要。; 医疗纠纷中病历的证据特点：; 1.完成病历资料的主体是是医疗事故争议的一方当事人，病历资料的记录不存在“立字为据”的证据特点； 2.记录和描述的对象是另一方当事人； 3.病历资料的形成反映着临床医学的特殊性； 4.病历资料缺陷与医疗责任的关系； 5.关于补记、改错、重抄病历资料; 二 . 病历资料 在其它法律事务中的价值;1.决定民事法律关系的一种重要依据 出生、死亡等通过法定病历资料得以证实，判定亲子关系、决定遗产继承 2.判定人的行为能力的一种重要依据 3.是被害人、受害人情况的一种重要依据 4.关系到当事人的其它民事权利义务 5.司法鉴定的重要证据; 谢 谢 ！