《心脏外科急诊》ppt课件.pptVIP

常见心脏外科急诊及其处理 心脏外科急诊不仅是临床心血管病学的重要组成部分，而且由于其起病急、发展变化快，死亡率高而在心脏外科临床工作中引起重视。现在就几种我科常见急诊及其处理进行学习。 概述 （一）心脏外伤 心脏损伤伤情危重且复杂，据报道其院前死亡率高达69-84%，主要分为穿透性和闭合性损伤，迅速准确的诊断，积极抢救失血性休克和尽快实行手术治疗是抢救成功的关键，临床上以右心室损伤最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管破裂则少见。 1、分类及诊断 （1）穿透性心脏破裂 大多由于枪弹、尖刀等锐器穿入所致，少数可因胸骨或肋骨骨折向内移位穿刺所引起，临床上所见以刀刺为主。常表现为失血性休克(伴大量血胸)或心包填塞，有时两者并存。休克主要是由失血过多引起，临床上可表现为心悸、气促、面色苍白、血压下降、心率增快等症状。心包填塞主要由于血液积聚在心包内，导致心包内压力增高，致使心脏收缩、舒张受限，临床表现为Beck联征，即颈静脉怒张、低血压、心音遥远，疑为心脏压塞时，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。 （2）闭合性心脏破裂 常由于交通事故、重物撞击、高处坠落时所致，多为复合伤，常合并腹腔脏器、颅脑、骨骼等损伤，心脏伤往往被忽视，易导致漏诊，常因延误时机而致患者死亡。对于病情危急者，尤其要求迅速、准确判断病情作出诊断，不宜行过多的检查而贻误时间。因此，凡是心前区或剑突附近的挤压伤如伴有血压迅速降低、呼吸困难及意识障碍均要考虑有无心脏损伤的可能。确诊困难时，要行床边B超检查，如有心包腔积液可行心包穿刺，既可确诊又可减轻心脏受压，缓解症状，为手术争得时间。 1、分类及诊断 （3）心脏挫伤 多因直接或间接暴力使悬垂的心脏碰撞胸骨或脊柱遭受损伤，右心室由于紧贴胸骨最易挫伤，轻者无明显症状，较重者出现心前区疼痛可伴有心悸、呼吸困难等，偶可闻及心包摩擦音，心电图可有ST段抬高、T波低平或倒置，且常示窦性心动过速或室性早搏等心律失常，磷酸肌酸激酶及其同工酶、心肌肌钙蛋白值增高，超声心动图可示心脏结构和功能的改变。应卧床休息，密切心电监护，给氧纠正低氧血症，补充血容量及定期酶学监测。 （4）瓣膜腱索或乳头肌损伤 瓣膜腱索或乳头肌损伤多发生在心室舒张期，以主动脉瓣断裂，三尖瓣腱索或乳头肌断裂居多，产生瓣膜关闭不全返流而可导致心功能不全，根据心脏杂音和超声心动图可作出诊断，部分患者需行瓣膜成形术或瓣膜替换术。 2、心脏破裂手术治疗 对确诊或高度怀疑有心脏破裂的患者，可先作心包腔穿刺减压缓解心包填塞，同时输血补液，但勿期望提升血压至理想状态，及时心包减压和控制出血才是最有效的复苏方法。同时，应快速进行手术前准备，快速诱导麻醉，手术应注意以下几点：(1)迅速探查心包，清除积血，探查到心壁出血点或裂口。(2)切开心包时应动作轻柔，避免出现心包未切开而心脏再次大出血无法控制。切开心包后，可能因心包内压力突然下降而心脏骤停，要做好心脏按压等抢救措施。(3)纵行切开心包时注意避免损伤膈神经。(4)心脏裂口用食指堵住或用Allis钳央住。(5)缝合心房、心室裂口。(6)冠状动脉的小支出血，可予缝扎；如属左前降支或其他主支。须行缝扎术加冠状动脉旁路手术。同时处理合并伤，如肺挫裂伤、膈肌损伤等。 3、术后处理 术后常规入住ICU病房：①呼吸机辅助呼吸。②患者术前往往大量失血，术中大量输入库存血，容易出现凝血功能异常。因此，应注意补充血小板、纤维蛋白原等以减少术后出血。③术后要防止血压过高，以免破裂口再出血。④加强营养支持治疗，包括鼻饲高营养饮食等。⑤因心脏外伤不可避免地伴随有不同程度的心肌挫伤，术中和术后常出现心律失常及心功能不全。故在术后应严密观察病情变化，维持酸碱、及水、电解质平衡，维护好心、脑、肺、肾、肝等重要脏器的功能，特别是脑、肾的功能。 主动脉夹层是指主动脉腔内的循环血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内, 使主动脉中层形成夹层血肿, 并沿主动脉纵轴扩展的一种极为严重的心血管系统疾病, 常造成猝死。 （二）主动脉夹层 1、分型 （1）根据内膜撕裂部位和主动脉夹层动脉瘤扩展的范围，可分为： StanfordA型：内膜撕裂可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉，扩展可累及升主动脉、弓部，也可延及降主动脉甚至腹主动脉。 StanfordB型：内膜撕裂口常位于主动脉峡部，扩展仅累及降主动脉或延伸至腹主动脉，但不累及升主动脉。 1、分型 （2）DeBakey 等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 ： 　　I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围