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PCI术后支架内再狭窄的危险因素研究进展 经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的有效 方法，但其术后支架内再狭窄（instent restenosis，ISR）是 影响疗效及预后的主要问题。 ISR 一般分为临床再狭窄与影像学再狭窄，临床再狭窄是指复发性心绞痛或存在心肌缺血的客观证据。 ISR 是一个复杂的病理过程，涉及 诸多因素，如患者的年龄、吸烟、糖尿病、服药情况、冠 状动脉病变特点、支架类型等。 患者因素 1. 吸烟 在冠状动脉粥样硬化发生、发展及预后方 面，吸烟产生了多效应的危害。大量研究结果 显示，CHD 患者 PCI 术后，吸烟患者中支架内再狭窄发 生率较对照组高。 香烟在燃烧过程中可以产生多种化 合物，香烟中的尼古丁可改变血管内 皮的功能，引起血管炎症事件，可诱发直接冠状动脉痉 挛缺血，同时尼古丁还使血小板激活，纤维蛋白水平上调，增加血液黏度，动脉内皮细胞受损等，进而诱发 动脉粥样硬化和血栓形成，血液流动的速度减慢，血管 管腔狭窄甚至闭塞，最终导致心脑血管疾病的发生、发 展。 虽然吸烟导致 ISR 发生率增加，但是 PCI 术后患者 控烟情况不容乐观，因此，术后戒烟情况较差，应加强健康宣教。 2. 糖尿病 糖尿病是 CHD 患者 PCI 术后 ISR 的另 一个重要危险因素。糖尿病从多个方面影响 PCI 术 后的血管重塑、内膜过度增殖，进而引起 ISR。 血中葡萄 糖具有使内皮细胞复制、修复能力下降的直接毒性作 用；持续升高血糖导致血液黏度升高，促进血栓形成；在 糖尿病发病过程中，糖基化终末产物的不断产生、脂代 谢异常相互作用会导致血管粥样斑块大量形成，且血管 内皮生长因子水平升高也导致血管内皮损伤，多因素共 同促进血管内膜异常增生，最终导致再狭窄。 有研究发现，再狭窄患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平 为 （6.87 ±0.56）％ 显 著 高 于 无 再 狭 窄 患 者 （6.05 ± 0.47）％，差异有统计学意义（Ｐ=0.017），HbA1c 水平与 斑块面积、斑块负荷呈正相关。HbA1c 水平越高则新生内膜面积越大、斑块负荷越重， 从而再狭窄发生率也会增加。CHD 并糖尿病组患者远期心脏事件中 的 ISR 发生率显著髙于 CHD 组患者。 3.术后服药情况 各国指南均强调，PCI 术后需常规 规律服用抗血小板类药物。 有meta分析结果表明，三联抗血小板治疗组再狭窄 发生率显著低于阿司匹林和氯吡格雷组（OR=0.59，95％ CI 0.45～0.77）。 双联抗血小板组在胃肠道反应、心悸、头痛和皮疹方面发生率 均低于三联组（Ｐ＜0.05）。因此，在选用抗血小板药物策 略时应权衡利弊。 有研究显示，影响 CHD 术后服药依从性的相关因素是年龄大、对服药认知偏 差、有服药不良反应、经济情况差。影响依从性因素较多，临床中注意积极干预可提 高患者的依从性及疗效。 4.其他 目前有研究发现，ISR 的发生与患者自身 遗传因素也有关，再狭窄 与 ACE 基因 I/D 多态性有关（Ｐ＜0.001）。另有研究揭 示 PON1 Q192R 基因型 RR 是预测再置入支架一个独 立的危险因素。 基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs） 是一类含锌离子和钙离子的蛋白水解酶，主要参与细 胞外基质的代谢，在血管形成、伤口愈合、纤维化等方 面有重要作用，再狭窄病变时血管平滑肌细胞的迁移需要该类蛋白。有研究结果显示 MMP-3、MMP-9 水平升高均是 ISR 发生的独立危险因素。 炎症对 PCI 术后 ISR 有很大影响。有研究表明白介素-17（IL-17）与 PCI 术后的炎性反应有关，而 IL-17a 对 PCI 术后再狭窄有一定的预测价值，是术后再 狭窄的独立危险因素，这意味着 PCI 术后患者血清中 IL-17a 水平越高，再狭窄风险越大。 尿酸（UA）是体内嘌呤代谢的产物，有研 究指出高血尿酸通过黄嘌呤氧化酶介导氧化应激 ， 促进炎症介质的产生；高血尿酸水平可促进血小板黏 附、聚集，且其结晶直接沉积 于动脉壁，进而损伤动 脉内膜，多因素共同作用促进冠状动脉硬化、血栓形 成，最终导致 ISR。高尿酸血症是支架内再狭窄的独立危险因素。 冠状动脉病变特点 1. 主干病变 冠状动脉左主干严重狭窄病变较一般 冠状动脉病变风险高，有较高的再狭窄率。有研究结果显示，预测 ISR 的危险因素之一是左前降支 及开口病变。 2.血管病变的长度及大小 ISR 的发生率与原血管 病变大小、长度呈正相关。冠状动脉病变程度重者、小血管病变，ISR 发生率升高。小直径血管支架置入是支 架内再狭窄危险因素。在 PCI 术后愈合过程中，内膜增 生可导致晚期管腔丢失，较大直径的血