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心脏临时起搏器在肿瘤患者围手术期应用 　　摘 要 目的：探讨临时起搏器在非心脏疾患的肿瘤患者围手术期中的应用。方法：收治不同程度缓慢性心律失常肿瘤患者68例，在外科手术前0.5～2小时安置心脏临时起搏器，后行外科手术。结果：68例患者全部一次性植入电极成功，植入后即刻起搏成功率为100%，植入后有1例发生电极移位而起搏不良，经调整电极导管位置后恢复正常。所有患者分别在起搏和备用起搏状态下安全渡过麻醉和手术，围手术期。术后所有患者均逐渐调低起搏频率，在出现稳定的窦性节律后顺利拔除临时起搏器电极，均无并发症发生。结论：手术前安置心脏临时起搏器，操作简单，并发症少，风险低，在非心脏疾患的肿瘤患者中是一种简单、可靠、安全的“保护性”措施，增加了肿瘤患者接受手术治疗的耐受性及手术机会。 　　关键词 临时心脏起搏器 肿瘤 围手术期 　　近年来，随着恶性肿瘤发病率的逐年增加，越来越多的肿瘤患者期望能够早期接受手术治疗，但有一部分患者因合并心血管疾病，对外科手术及麻醉的耐受力差，在手术及麻醉过程中容易出现严重的心律失常，甚至心脏停搏而死亡，从而丧失了手术机会，导致肿瘤的进展及恶化。现将我院住院的存在不同程度缓慢性心律失常的68例肿瘤患者在术前安置心脏临时起搏器，后行外科疾患手术，均顺利完成手术，安全度过麻醉期、手术和围手术期。 　　资料与方法 　　一般资料：2008年8月～2011年12月收治心脏临时起搏器应用于肿瘤患者68例，男45例，女13例，年龄48～69岁，平均58.5岁。其中肺癌12例，结肠癌8例，膀胱癌2例，直肠癌6例，外伤性骨折1例，宫颈癌4例，食道癌11例，纵隔肿瘤2例，甲状腺肿瘤5例，小脑肿瘤1例，喉癌5例，肝癌3例，胃癌2例，鼻咽癌2例。心律失常类型，严重的窦性心动过缓19例，心房纤颤伴Ⅱ度Ⅱ型AVB 4例，Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型AVB 8例，Ⅰ度AVB伴左束支或右束支传导阻滞7例，双支阻滞或不完全三支阻滞10例，心房纤颤伴长R-R间距9例，病态窦房结综合征11例。全部病例术前均经过心电图、Holter、超声心动图、阿托品试验检查。 　　方法：于手术前0.5～2小时，在DSA下安置临时心脏起搏器。术前获得患者???家属的知情及同意，进入介入手术室后，全程进行心电监护监测心率、血压、血氧饱和度。术前分析心电图，采用Medtronie 5318临时起搏器分析仪及电极，在局麻下进行右股静脉穿刺，进入静脉后回血通畅，将引导钢丝送入血管腔内，退出穿刺针，通过引导钢丝置入静脉鞘，随后退出引导钢丝，检查起搏器电极完好，通过鞘将起搏电极置入右心室心尖部或右室流出道，长度约15～20cm，同时监测体表心电监护Ⅱ导联，当电极到达右心房时心电图呈现巨大P波，导管接触到右心室心尖部起搏时心电图显示类似左束支传导阻滞及左前分支阻滞的QRS-T波群，心电轴显著左偏30～90°，V5及V6的QRS波形态可表现为以S波为主的宽阔波。另一端连接心脏临时起搏器，调节起搏参数，阻抗500～700欧姆，起搏方式VVI，起搏频率60～7O次/分，起搏电压3～5V，感知电压1.0～2.0V，脉宽0.5mV，当每个起搏信号后均出现宽大畸形的QRS波群，或透视下电极导管送入右心室心尖部，电极尖端指向左下，居于左侧膈肌上缘之下，说明安置到位，妥善固定电极线，操作完成。心脏临时起搏器植入成功后，患者直接送入手术室进行外科手术，全程专人监护。术后根据导致缓慢性心律失常的原发病，术后患者的自身心率，以及是否存在造成心率减慢或心脏骤停的客观因素决定拔除电极的时间，一般维持3～7天，最长不超过4周。如患者心率稳定，可考虑拔除起搏器电极。 　　结 果 　　临时心脏起搏器电极置入时间为10～30分钟。68例患者均一次性植入电极成功，植入后即刻起搏成功率100%，植入后有1例发生电极移位而起搏不良，经调整电极导管位置后恢复正常。46例患者在起搏状态下安全渡过手术期及麻醉期，12例患者在部分起搏状态下完成手术。术中依靠起搏器维持心率在60～70次/分者58例，自主心率≥60次/分者10例，血液动力学稳定。术中有8例患者频发房早及室早，无其他严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死等并发症发生。术后所有患者均顺利拔除临时起搏器电极，无穿刺部位感染、无深静脉血栓形成、无心肌穿孔、无起搏器介导的心律失常等并发症发生。 　　讨 论 　　近年来，我国中老年患者的癌症发病率逐年增高，在行外科手术治疗时，因手术创伤大、手术时间长，手术风险也明显增加，如果这些患者再合并心血管疾患，手术风险更高。在手术过程中，机械的牵拉、电刀刺激都会对心脏产生一定的影响；有些麻醉药物(如氯仿、氯乙烷、氟烷等)可直接抑制窦房结的自律性及心房传导，导致心动过缓及房室传导阻滞加重，诱发心力衰竭、心肌梗死甚至心脏停搏［1］。另外，老年患者