微骨折技术在治疗膝关节软骨缺损中应用进展.docVIP

微骨折技术在治疗膝关节软骨缺损中应用进展 　　 　　软骨缺损是一种膝关节常见损伤且很难自愈1，2，治疗方法包括微骨折术、自体软骨细胞移植、自体软骨移植、同种异体软骨移植、软骨成形术、关节置换术以及保守治疗等，目前还没有一种治疗的金标准。微骨折技术是一种利用骨面钻孔使得含有间质干细胞的骨髓血渗出从而修复软骨的技术。此技术一出现便很快应用于治疗膝关节软骨缺损。其费用低廉、创伤较小、操作简单、疗效可靠3，4，经过近30年的不断探索和改良，已经广泛应用于治疗髋关节、踝关节、肘关节及肩关节的软骨缺损5～8。在美国，微骨折手术一度成为治疗单纯膝关节软骨缺损的一线手术方法9，10。现就将其在治疗膝关节软骨缺损中的应用进展做一综述。 　　适应证和禁忌证 　　急性膝关节损伤导致的软骨全层缺损应早期治疗。而慢性损伤或退变导致的软骨缺损需首先保守治疗，12周保守治疗无效可考虑行微骨折术。保守治疗包括改变生活习惯、物理疗法、关节内药物注射等。 　　对于膝关节，微骨折术最主要的适应证为11。Steadman等报道使用微骨折技术治疗4cm2的缺损12，但结果无统计学差异。其次是胫骨股骨之间负重区域及髌骨股骨接触区域的全层软骨缺损13，延伸至软骨下骨的不稳定性软骨损伤也可行微骨折术。 　　术后无法进行康复训练者为禁忌证。术后康复训练是微骨折术非常重要的一环，即使手术非常成功，如果术后无法严格遵循康复计划，疗效也会变得很差。故同意并有能力进行术后康复训练才可行微骨折术。力线不良是该手术的禁忌证，术后早期软骨承重能力很差，力线不良会使得此时再生软骨区域承受过度的压力负荷，但术前得到纠正者仍然可以酌情实施手术14。体重指数30，缺损面积4cm2、年龄40岁的患者疗效不佳。老年人和肥胖是该手术的相对禁忌证，因为年龄是影响术后软骨恢复的因素之一，有些患者甚至因为年龄因素无法完成术后康复训练15，而肥胖则会严重增加修复组织早期的压力负荷。全身退变性疾病、炎症性关节炎和膝关节不稳定也是相对禁忌证。以上没有一项是绝对禁忌证，在保证良好术中操作的前提下可因人而异，根据具体情况酌情放宽指证，但是术前必须给患者树立恰当的期望值16，17。 　　手术技术和改良 　　此技术最初就只是在软骨上钻孔，刺激骨髓。后来的改良包括祛除钙化软骨层，再生软骨床的准备，生物材料的联用、个体化的术后康复方案等18，19。 　　现代理念的基本操作和要点：微骨折术可采用标准的膝关节镜入路。确定损伤位置后，刨刀或刮匙清除松动变性的软骨，需注意不可损伤正常、稳定的软骨结构。下一步是祛除钙化软骨层，可使用刮匙进行操作，也可加用刨刀。此步骤应注意，过度的清除会损伤软骨下骨板，造成软骨下骨的不稳定或软骨形态的改变；但清除不充分亦会不利于修复组织的再生过程从而影响预后，所以钙化软骨层的清除要把握好度。软骨下骨要尽量保持完整，但不能过于光滑，否则骨髓凝块不易于黏附。接下来要准备再生软骨床，打造一个具有稳定全层软骨边缘的区域，使其可以限制渗出的骨髓凝块、保护再生组织。而后镜下进行缺损区域的钻孔，为避免局部的热损伤，应使用微骨折钻孔专用的镜下钻孔锥，钻孔锥有很多角度，以使得各个位置的钻孔与骨面垂直。钻孔顺序应由四周至中央，在不影响各个孔完整性的情况下，各个孔的距离越近越好，约3～4mm。此时适当降低关节镜下压力和止血带，如有骨髓血液或脂肪微滴渗出则孔的深度合适，若没有，则需再深一些。有研究提示钻孔区的低能量震动刺激可能会提高再生组织中透明软骨的含量，但该技术仍处于动物实验阶段20。术后应尽量避免使用关节引流甚至负压引流，否则会不利于骨髓凝块的形成。术后评估对于微骨折术很关键，可起到监测、随访的作用，其中最重要的一项手段就是磁共振，磁共振是一项可以定量分析再生软骨情况的最有效的非侵袭性手段21～23。 　　生物材料或其他技术的联合使用：微骨折技术的关键环节在于含有间质干细胞的血凝块的填充。而修复组织的成熟需要一定时间，在形成早期比较脆弱，所以要避免负重和大幅度活动对它的影响。生物材料可以起到支架作用，使细胞保持在一定的位置上，从而增强血凝块的早期机械稳定性，易于生长，减少流失24。修复组织成熟后，生物支架可自行吸收。目前已有很多材料被研究用于此功能，包括自体纤维块、外源性纤维胶体、藻酸盐、琼脂糖、胶原蛋白、透明质酸、聚氨基葡糖以及一些人工聚合物。此外，生物活性材料可以提升和改善细胞增殖、分化、基质生成，起到生物活性补体的作用，从而产生更多的透明软骨。这是一个十分复杂的过程，如何精确调控定向软骨分化而非成骨分化仍需进一步研究。 　　生物活性因子是一些可以增进或抑制细胞分化、增殖、基质生成的蛋白质类。间质干细胞需要向软骨分化而非成骨，将生物活性因子注入钻孔中可以通过其生物学作用增加透明软骨的生成量。但是因子的选择、关