抑制剂的联合治疗.ppt

RAAS抑制剂的联合治疗浙江大学心血管病研究所浙江大学医学院附属第一医院胡申江 ACE抑制剂和ARB：RAAS抑制 心脏保护的联合治疗证据 Val-HeFT VALIANT CHARM-Added ONTARGET 研究回顾 代文? 降低心力衰竭住院*27.5% 代文?降低所有原因病死率和病残率联合终点44% 代文?降低所有原因死亡率33% VALIANT：急性心梗后缬沙坦、卡托普利或两者对动脉粥样硬化事件的作用 缬沙坦中止治疗的发生率显著低于卡托普利 CHARM-Added: Study design CHARM-Added: Baseline characteristics by ACEI dose CHARM-Added: Daily ACEI dose CHARM-Added: Primary outcome of CV death or HF hospitalization CHARM-Added: Primary outcome in patients taking a ?-blocker Summary: CHARM-Added Candesartan reduced CV death or HF hospitalization in patients taking no ACEI, a moderate ACEI dose, or a high ACEI dose Benefits of candesartan in HF patients were not modified by either ACEI dose or concomitant therapy with a ?-blocker ACEIs and angiotensin receptor blockers (ARBs) have distinct and complementary mechanisms of action Combined use of an ACEI and the ARB, candesartan, improved outcomes in patients with HF vs ACE inhibition alone ARBs 治疗心肌梗死和心力衰竭: 现今的观点 ONTARGET 试验 疑问： 替米沙坦(ARB) “不劣于”雷米普利(ACEI)? 联合用药优于单用雷米普利? 终点事件： 主要终点：CV死亡、MI、卒中、CHF住院 关键的次要终点：CV死亡、MI、卒中(HOPE试验的终点) 研究设计： 单盲入组(n=29,019) 在40个国家的733个中心(n=25,620)进行的随机、双盲、双模拟研究 随访56个月，确认99.8%的终点事件 主要的基线特征 主要终点三组无显著差异 提前停药的原因 临床意义 肾脏的联合用药 生成Ang Ⅱ的两种途径 ACE依赖途径 胃促胰酶依赖途径 ACE与胃促胰酶各有其特异的抑制剂 Circulation 2001,14:750 心脏生成Ang Ⅱ80％以上依赖胃促胰酶途径 血管生成Ang Ⅱ60％以上依赖胃促胰酶途径 Circulation 2003，107：2555 胃促胰酶主要在血管的肥大细胞生成，动脉粥样硬化斑块中肥大细胞堆积通过胃促胰酶途径生成Ang Ⅱ Hypertension 2000,35:55 肾脏有无胃促胰酶 ？ *糖尿病肾病肾脏中有胃促胰酶，胃促胰酶上调与高血 压和ECM沉积密切相关 JASN 2003，14：1738 *ACE －/－小鼠与ACE ＋/＋小鼠比较，前者胃促胰酶 活性增加，表明在ACE缺失时胃促胰酶很易代偿 Am J Physiol Heart Cir Physiol 2002,282:H2254 *ACE与胃促胰酶途径生成的AngII占98％ 抑凝乳蛋白酶素（chymostatin）－敏感的Ang Ⅱ生成 酶（CAGE），＜2％ 联合应用ACEI与ARB的优点 在Ang Ⅱ的合成和Ang Ⅱ 1型受体水平双重阻断ARS 防止活化Ang Ⅱ 2型受体 增加缓激肽活性 降低组织中Ang Ⅱ水平 防止ACEI的逃逸现象 防止Ang Ⅳ的副作用 COOPERATE试验 236例非糖尿病肾病（日本） 随机分为三组 Losartan 100mg/日 Trandolapril 3mg/日 Losartan 100mg/日+ Trandolapril 3mg/日 主要终点：肌酐增加1倍或ESRD 研究目的： 1. 评估代文和氨氯地平在严格控制血压