急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南PPT课件.pptx

;急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一，《中华内科杂志》《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》曾于 2009 年在杭州组织消化内科、消化内镜、普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》，该指南对我国 ANVUGIB 的临床诊治起到了很好的指导作用?近 5 年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB 的诊断和治疗又有了新的研究，2009 年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要?因此《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》于 2015 年 11 月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对 2009 年颁布的指南修订如下：;;定义;ANVUGIB 的诊断;ANVUGIB 的病因诊断; 重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血? 内镜检查是病因诊断中的关键：（1）内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后 24h 内进行，并备好止血药物和器械?（2）有循环衰竭征象者，如心率120 次/min，收缩压90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g/L 等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查?危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护?（3）应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域?对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查?若发现有 2 个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶; 不明原因消化道出血：是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血?可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血 ?可行下列检查：（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时予栓塞止血治疗? （2）在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或 CT 成像；也可以考虑胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变。;ANVUGIB 的定性诊断;出血严重度与预后的判断; 失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量?常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检查）来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标（表 1）?体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平;表1 上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量（ml） 血压（mmHg） 心率（次/min） 血红蛋白（g/L） 症状 休克指数 轻度 500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5 中度 500-1000 下降 100 70-120 晕厥、口苦、少尿 1.0 重度 1500 80 120 70 肢冷、少尿、意识模糊 1.5 注：1mmHg=0.133kPa；休克指数=心率/收缩压;活动性出血的判断：判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助?若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足（0.5ml/kg /h ），提示出血停止。由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管?（1）临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血?（2）内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判