医学资料-神经外科手术麻醉（晨课）.pptVIP

神经外科手术麻醉围术期容量治疗 一、麻醉手术期间病人体液的改变 人体总体液＝细胞内液＋细胞外液。细胞内外液之间水能自由通过。 血容量15％在动脉系统，85%在静脉系统。血液的主要代谢活动发生在细胞内液的红细胞中。 细胞外液主要由血浆（30ml－50ml/kg）和组织间液（120ml－165ml/kg）组成。 围术期生理需要量包括 每日正常基础生理需要量 麻醉术前禁食后液体缺少量 麻醉术前病人存在非正常的体液丢失 麻醉手术期间体液在体内再分布 麻醉手术期间病人体液的改变，主要是两方面： 围术期生理需要量 手术出血和血管扩张 麻醉手术期间患者体液的改变，重要原因之一是手术出血。监测手术期间出血状况，并估计出血量是麻醉医生最重要的工作任务之一。目前术中出血的测量是较困难精确估计，可在手术期间多次监测血球压积作为出血量的参考指标。 3 麻醉手术前存在的非正常的体液丢失 4 麻醉手术期间体液在体内再分布，应视手术创伤大小而定。 围术期除失血导致血容量减少外，麻醉处理、麻醉药物、麻醉方法都明显产生血管扩张，导致血容量减少。这部分血容量的补充主要依靠胶体。 （二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量 1 红细胞的丢失及处理 人体对失血有一定的代偿能力。多数病人血红蛋白要维持在7－8g/dL以上。大多学者认为开始输血时机为6－7g/dL，而在心肌缺血、冠状血管疾病等患者，应10g/dL （Hct30％） 术中允许失血量的测算方法 　　　　　　不同年龄平均血容量 　　　　 早产儿　　　　　　 95ml/Kg 新生儿　 足月儿 85ml/Kg 　 　　　 小　儿 80ml/Kg 　 　 　　 男 性 75ml/Kg 成　人　　　 　 　 　　 女 性　　 65ml/Kg 　　　 神经外科病人的特殊性 脑与其他组织不同，有一个致密的血脑屏障（BBB)。这种紧密连接可严格限制血管与脑组织间的分子扩散。不仅可防止血浆蛋白的移出，还可限制血管内和脑组织间歇之间Na+、Cl – 和K+的移动。对BBB来讲，上诉晶体物质和胶体物质均为“有效”的渗透分子。 等渗晶体溶液对脑水含量和ICP所发挥的作用较小。临床上，对颅内高压病人通常限制使用晶体液。近年来，有关围绕是输注晶体液还是胶体液的问题一直存有争议。有研究发现在低温脑损伤的动物实验中发现，在给动物输注0.9%生理盐水、胶体液、5％白蛋白后，各组动物的脑局部含水量和ICP没有明显差异。 也有研究给大脑中动脉结扎的犬，分别用低右和平衡液进行血液稀释，结果表明胶体可使脑梗死体积缩小。推测脑缺血可导致BBB对离子通透性增加，而对高分子胶体并不通透，因此可减轻脑水肿的形成。 急性颅脑病变通常要限制液体的输入，以防止脑水肿的进一步加重，特别在颅脑损伤后24－72小时之内。对伤后意识障碍病人的补液，要根据尿量、隐形失水和其它肾外丢失量进行补充。 神经外科手术病人常伴有水、电解质的紊乱。 对重度低钠115－120mmol/L所引起的急性神经综合征，需要加强治疗。治疗的时机很重要，不适当的快速纠正可发生突然的脑脱水，中脑脱髓鞘、脑出血。 高钠通常由尿崩或渗透原因引起的钠和水的丢失。 高钠的纠正也不宜太快，否则有发生癫痫或脑水肿等的危险。 血浆钠降低的速度不应超过 1－2mmol/L/h 低钾的治疗，应补钾、纠正碱血症。 如果低钾的同时又有酸中毒，在纠正酸中毒前，应先补充钾，以避免PH增高时，血浆钾急剧降低。 代谢性酸中毒时碱性药物mmol＝BE×0.25×kg 先给计算量的1/2－2/3，一个小时后根据再测定的BE计算补给。 如果是呼酸为主，以改善通气为主要治疗措施。液体治疗为辅助手段。 神经外科围术期各种液体的选择 （一）晶体液 临床上常用的晶体液是平衡液、0.9%的生理盐水、5%糖盐水、甘露醇。 1 平衡液所含成分与人体细胞外液相似，输注后可迅速补充和恢复细胞外容量。平衡液还具有血液稀释、降低血粘度、改善微循环灌注，补充电介质和纠正酸血症。 适度的血液稀释能改善氧的运输，保护重要的脏器功能。当快速大量输注时，可导致脑水含量和ICP增高。 2 大量输注葡萄糖液，即使BBB完整也会导致ICP增高。所以主张对于ICP增高的神经外科手术病人，除非存在低血糖，多不主张用葡萄糖。 3 0.9%的生理盐水，主要用于缺钠性脱水的补充。尤其适用于脱水引起的低血容量。