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不稳定性心绞痛和非ST段抬高 心肌梗死诊断与治疗 江西省人民医院心内科 周裔忠 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 ACC、ESC 急性冠脉综合征（ACS）？ UA/NSTEMI（临床表现、诊断、危险分层） UA/NSTEMI治疗： 一般治疗； 抗缺血治疗； 抗血小板与抗凝治疗； 他汀药物治疗； 冠脉血运重建治疗； 出院后的治疗. 一、ACS： 是一大类包含不同临床特征、危险性及预后的临床症候群； 斑块破裂、血栓形成、冠脉不同程度的阻塞； STEMI、UA/NSTEMI 二、UA/NSTEMI临床表现： 静息心绞痛 初发心绞痛 恶化劳力型心绞痛 变异性心绞痛也是UA的一种。 NSTEMI与UA表现相似，但较严重， UA可发展为NSTEMI或STEMI。 体征：大部分患者无明显体征，高危患者可有因心功能不全出现的肺部啰音、S3、心动过缓/速、MR。 心电图： ST-T的动态改变（ST ＞0.1mv） T波假性正常化 一过性束支阻滞 正常心电图 NSTEMI的ST压低T波倒置比UA明显和持久。 实验室检查： 心肌损伤标记物：CK-MB、肌钙蛋白、肌红蛋白。 CK-MB是评估ACS的主要标记物； 不能将肌钙蛋白作为评估危险性的唯一指标，症状发作6h内肌钙蛋白测定为阴性，应在过2-4h再测定一次； 肌红蛋白在心肌坏死后2h即可测出，但特异性低，症状发作4-8h测定结果为阴性可排除心梗. 进行性胸痛患者应在10min内作12导ECG，注意动态观察； 所有ACS患者应测定心肌标记物，肌钙蛋白最具有特异性，CK-MB也可接受； 胸痛发作6h内心肌标记物阴性者，应在8-12h内重复测定。 三、UA/NSTEMI危险分层： 危险分层： 病史 疼痛特点 临床表现 心电图 心肌标记物 项目 高危 中危 低危 （至少具备下列一条） 病史 缺血症状48h内恶化 既往MI、脑血管疾病 CABG、使用APC 疼痛 静息性胸痛＞20min ＞20min的静息性胸痛目前缓解 特点 休息或硝甘能缓解 静息性胸痛 临床表现 肺水肿、MR、新啰音 ＞70岁 低血压、心动过缓/速、＞75岁 心电图 ST抬高束支阻滞持续性心动过速 T波倒置，q波 正常 标记物 CTnT＞0.1ug/L 0.01-0.1 1ug/L 正常 四、UA/NSTEMI治疗： 一般治疗：卧床 吸氧 持续心电监护。 标准强化治疗：抗缺血、抗血小板、抗凝。 他汀药物：PROVEIT、 A to Z、MIRACL。 早期PCI治疗。 抗缺血治疗建议： 舌下含服硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血相关症状； 有发绀或呼吸困难的患者应吸氧，SaO2＞90％； 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现肺水肿应静脉注射吗啡； 无禁忌症尽早口服b受体阻滞剂，如进行性胸痛可静脉注射。 所有ACS患者应用ACEI，尤其并有EH、左室功能障碍、糖尿病者； 无禁忌症且b受体阻滞剂、硝酸甘油以用全量的复发性缺血者可使用长效钙拮抗剂； 药物加强治疗后仍有复发缺血者、血液动力学不稳定者可用IABP； 中高危者入CCU加强监护。 β受体阻滞剂使用方法： 禁忌症：I度AVB（PR＞0.24s）、 II度、III度AVB、严重窦缓、低血压、哮喘或严重心衰。 美托洛尔：5mg iv（1-2min），每5分给药一次，连续3次。最后一次后开始口服，25－50mg，每6-8h一次，48h后维持量25-100mg，bid。 使用时要注意监测HR、心律、血压、ECG，听诊肺部； 目标心率：50-60次/分。 抗血小板、抗凝治疗建议： 迅速抗血小板治疗，首先阿司匹灵，150-300mg，后