内镜下鼻胆管引流术和胆管内支撑引流术临床应用.docVIP

内镜下鼻胆管引流术和胆管内支撑引流术临床应用 　　【摘要】 目的 探讨内镜下鼻胆管引流术和胆管内支撑引流术的临床应用。方法 对胆道梗阻病例26例实施了内镜下鼻胆管引流术(ENBD)和(或)内镜下胆管内支撑引流术(ERBD)。结果 对26例胆道梗阻病例实施的ENBD和(或)ERBD术,结果满意。结论 采取适当的ENBD和(或) ERBD术,对于抢救重症胆管炎或重度梗阻性黄疸患者的生命,进而降低择期根治性手术危险性尤为重要,提高了胆道梗阻者择期手术的安全性,值得应用。 　　【关键词】 内镜下鼻胆管引流术(胆管内支撑引流术);胆道梗阻;内镜 　　 　　作者单位:677000云南省临沧市人民医院内二科(杨太明);云南省临沧市人民医院内二科(张建萍) 　　 　　云南省临沧市人民医院内二科自2007年1月至2009年12月对胆道梗阻病例26例实施了内镜下鼻胆管引流术(ENBD)和(或)内镜下胆管内支撑引流术(ERBD),结果满意。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 先经B超、CT拟诊胆道梗阻患者26例,其中男7例,女19例,患者年龄35～84岁,平均56岁。伴高血压5例,糖尿病4例。根据病因分成良性组(21例),均为胆管结石伴急性胆管炎(其中重症胆管炎6例,伴急性胰腺炎8例);恶性组(5例),包括中段胆管癌伴急性胆管炎1例,Vaters壶腹癌3例,晚期胰头癌1例。 　　1.2 器械 PENTAX ED-3430型电子十二指肠镜,操作内径3.7 mm;Olympus、Cook胆道内引流管(直径8F)及推进器系统;Olympus、Cook鼻胆管引流全套(直径7F)、Boston导丝(直径0.035in)。 　　1.3 方法 良性组均实施急诊ENBD;恶性组中对1例胆管癌伴急性胆管炎者实施ENBD,对1例内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)影象不清而疑及Vaters壶腹癌者,先行ENBD 1周后,再经ENBD导管胆道造影确诊,并改行ERBD,余2例Vaters壶腹癌和1例晚期胰头癌者均直接实施ERBD。 　　2 结果 　　两组病例经ENBD和(或)ERBD治疗后,急性胆管炎者胆道感染得以迅速控制,多于2～4 h后症状缓解,体温下降,体征减轻或消失;48 h后黄疸开始消退,可以进食,从而免于急诊手术;待3～5 d后,可经ENBD管造影,进一步确诊并安排择期手术。其中良性组根据胆管结石的性质、部位与数量实施胆总管切开取石、T管引流术4例;腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术3例;内镜下十二指肠乳??括约肌切开术(EST)5例,其中内镜下网篮取石3例,自然排石2例;重度梗阻性黄疸者得以迅速减黄,改善了肝肾功能。除1例晚期胰头癌仅行ERBD姑息治疗外,均在ENBD和(或)ERBD治疗2～3周,血清总胆红素降至正常。 　　3 讨论 　　3.1 ENBD和(或)ERBD的临床应用价值 胆道梗阻的良性病因常为结石,恶性者则以Vaters壶腹周围癌居多。结石引起的梗阻性黄疸较轻,多为波动性,而胆道感染较重,重者可导致重症胆管炎危及生命。Vaters壶腹周围癌常无胆道感染,但梗阻性黄疸较重,血清总胆红素常 171～256.5 μmol/L,重度梗阻性黄疸可导致严重肝肾功能损害、凝血障碍、胃肠功能损伤、免疫功能低下等全身性损害,只有解决梗阻问题,通畅引流,方可使机体的主要致病因素恢复正常。因此,采取适当的胆道引流减压或减黄治疗,对于抢救重症胆管炎或重度梗阻性黄疸患者的生命,进而降低择期根治性手术危险性尤为重要。20世纪70年代开展的经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)亦常有出血、胆瘘、感染等并发症发生,其导致的死亡率约4% 左右[1],常不得不转为急诊开腹手术,而既往采用的急诊开腹胆道引流手术创伤重,风险大,其死亡率均明显高于内镜治疗组[2,3]。ENBD具有良好的胆道引流减压减黄效果,必要时还可以行内镜下活组织和刷细胞学检查以鉴别良性、恶性病变,阳性率可达61.1%[4],提高了胆道梗阻者择期手术的安全性,值得应用。 　　3.2 ENBD和(或)ERBD的导管固定与引流 ENBD和(或)ERBD成功后,导管的妥善固定与通畅引流即成为影响治疗效果好坏的关键问题。ENBD导管脱落多因重症胆管炎者出现精神症状时,无意将导管拔出;或因患者剧烈呕吐,使导管从胆道内脱入十二指肠,因此,患者需采取胃肠减压、止吐措施,并应限制上肢活动。 　　ERBD导管脱落的主要原因是导管未放到位,放管前需注意导管长度适当,目前市场供应的ERBD导管长度为3.5 ～12.0 cm,基本可以满足临床要求。具体操作时,必须先行ERCP,测出病变部位到十二指肠乳头的距离,导管前后翼间的长度应此距离1.0 cm为宜,过长则导管易上下滑动,过短则有可能使前翼不