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实施CDTM的流程 确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划 药物调配、启动药物治疗 评估疗效和ADR （医师和药师） 决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师） 判断性服务（药师） 确定药物治疗目标 明确诊断（医师） 药学诊断（药师 呼吸专业糖肽类药物使用监测表 姓名 床号 性别 年龄 体重 身高 细菌学检查结果： 心功能评估： 选择药物：万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 用药监测 时间 SCr CL BUN BP SaO2 推荐 剂量 剂量 频次 尿量 合并用药 药师建议： 治疗评价： 案例4 入院后经抗细菌感染治疗2周未见好转，结合胸水及相关检查考虑TB。 患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治疗后好转 。 病例讨论：抗TB方案？ 案例4： 硫酸链霉素针 0.75g im qd 异烟肼片 0.3g po qd 盐酸乙胺丁醇片 0.75g po qd 左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5g po qd 保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复） + 注射用硫普罗宁 6月3日 开始 案例4： 患者肝功能监测： 5月30日 ：AST48u/L,ALT70u/L 6月03日 ：AST32u/L,ALT48u/L 6月07日 ：AST56u/L,ALT60u/L 6月10日 ：AST59u/L,ALT75u/L 6月17日 ：AST83u/L,ALT103u/L 6月22日 ：AST105u/L,ALT123u/L 6月26日： AST75u/L,ALT83u/L 6月29日 ：AST28u/L,ALT33u/L 6月30日 ：出院 6月3日 6月22日 6月29日 出院 实施CDTM的流程 确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划 药物调配、启动药物治疗 评估疗效和ADR （医师和药师） 决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师） 判断性服务（药师） 确定药物治疗目标 明确诊断（医师） 药学诊断（药师 案例5：药物基因组学提升药师地位 硝酸甘油 易瑞沙 抗高血压药物 糖尿病…… 疗效好 疗效不好或无疗效 毒副反应 药物反应的个体差异 相同药物治疗的一组人群 基因? 环境? 药物不良反应 药物基因组学 中南大学遗传分析室临床服务SNP检测项目 检测基因 检测内容 位点 EGRF信号蛋白(K-Ras) 西妥昔、帕尼疗效预测 Condons 12/13 细胞色素氧化酶(CYP3A5) 免疫抑制药他克莫司起始剂量预测 CYP3A5*3 人类谷胱甘肽S转移酶P1(GSTP1) 顺铂、奥沙利铂 药物毒性和疗效预测 GSTP1*B(A342G) 葡萄糖醛酸转移酶(UGT1A1) 伊立替康药物毒性预测 UGT1A1*28 UGT1A1*6 胸苷酸合酶(TYMS) 5-氟尿嘧啶毒性与疗效预测 TYMS_2R/3R 胞苷脱氨基酶(CDA) 吉西他滨骨髓抑制毒性反应预测 CDA*3 硫代嘌呤甲基转移酶(TPMT) 巯嘌呤、咪唑嘌呤毒性与疗效预测 TPMT*3C 表皮生长因子受体(EGFR) 吉非替尼、埃罗替尼疗效预测 EGFR_I/D 人白细胞抗原(HLA) 卡马西平皮肤-粘膜毒性预测 HLA--B* C 1502 /A 细胞色素氧化酶(CYP2D6) β1受体阻断药疗效与剂量预测 CYP2D6*10 β1肾上腺素受体(β1-R) β1R_Gly389Arg 细胞色素氧化酶(CYP2C9) --AT1受体阻断药疗效与剂量预测 华法令起始剂量及毒性反应预测 VKORC1_1639GA 维生素K环氧化物还原酶亚基1(VKORC1) CYP2C9*3 血管紧张素转化酶(ACE) ACEI类药物疗效与剂量预测 ACE_I/D 细胞色素氧化酶(CYP2C19) 氯吡格雷抵抗预测 CYP2C19*2 CYP2C19*3 中南大学遗传分析室临床服务SNP检测项目 检测基因 检测内容 位点 乙醛脱氢酶(ALDH2) 硝酸甘油疗效预测(冠心病) exon 12(GA) 细胞色素氧化酶(CYP1B1) 紫杉醇疗效预测(乳腺癌) CYP1B1*3 多药耐药基因(MDR1) 紫杉醇、环孢霉素疗效预测 (卵巢癌、肝肾移植) MDR1-G2677T/A MDR1-CA3435T MDR1-T1236C 四氢叶酸还原酶(MTHFR) 5-FU毒性预测(卵巢癌)、疗效预测(胃癌) MTHFR C677T 甲氨蝶呤