医学ppt急性胸痛诊治思路.pptVIP

谢谢！ 图6：正常冠状动脉解剖示意图 讨论 （9）如何选择该患者的治疗方案？ 该患者为高龄男性，冠心病急性下壁心肌梗死的诊断明确，冠脉造影显示“三支病变”，其治疗选择为： ? 首选CABG；而溶栓治疗使血管再通的方法发生出血的危险性较高； ? 抗血小板治疗，可选择阿司匹林或氯吡格雷，但考虑到高龄患者发生消化道出血的危险性较高，因此最好选用氯吡格雷； 讨论 ? 降血脂治疗，可以给予他汀类药物，例如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀； ? 硝酸酯类治疗，可选用硝酸异山梨酯； ? β-受体阻滞剂治疗，可降低室颤阈值； ? 降压治疗，可选用长效钙拮抗剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，还可加用螺内酯。 讨论 （10）急性胸痛需要鉴别诊断的其他常见原因有哪些？ 由于胸痛患者的临床表现和病史不同，不同人群例如女性、老年人、糖尿病、慢性肾病患者可能存在不典型表现，因此，胸痛的评价和鉴别诊断较为困难。 讨论 急性胸痛是就诊社区卫生服务中心患者的最常见的主诉和原因之一，医生在接诊此类患者时，须快速判断胸痛的最可能原因，并做出转诊到专科医院治疗或是在社区继续治疗的决断。 6种急性致命性胸痛 这里，我们强调其中的6种急性致命性胸痛： 急性冠脉综合征、 主动脉夹层、 急性心包炎、 肺栓塞、 张力性气胸 食管破裂。 ★?急性冠脉综合征 急性冠脉综合征是用于描述缺血性心脏病临床表现的概括性术语，其涵盖不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。其发生机制是由于易损动脉粥样硬化斑块的破裂引起血栓形成，使冠脉血流突然完全中断或严重减少而引起胸痛的表现。 急性冠脉综合征是急性胸痛最常见且最严重的原因之一，须快速识别并予治疗，以保护心功能和预防心律失常、心力衰竭和心源性休克的发生。 ★?主动脉夹层 主动脉夹层是最常见的致命性主动脉疾病。据估计，未能明确诊断的主动脉夹层在最初的48小时内，每小时的死亡率为1%~2%；如果一直未能诊断的话，一年的死亡率达到90%；如果能迅速诊断并得到治疗，30天的生存率为80%~90%，10年生存率是55%；然而更糟糕的是，若将主动脉夹层误诊为急性冠脉综合征，给予患者抗凝治疗或溶栓治疗，其后果十分严重。 ★?主动脉夹层 好发人群：主动脉夹层主要见于老年人，70%的患者有高血压病史，双上肢脉压＞20 mmHg，5%的患者有过主动脉瓣修补或置换病史；而年轻的马方综合征患者主动脉夹层的发生率为5%。 ★?主动脉夹层 主要症状：95%的主动脉夹层患者发生胸痛，其中84.8%为迅速起病。疼痛部位位于前胸者占60.9%，位于后胸者占35.9%，位于背部者占53.2%；胸痛的性质呈剧烈者占90.6%，锐痛者占64.4%，撕裂样疼痛者为50%，另有13%的患者伴有晕厥。 ★?主动脉夹层 对拟诊主动脉夹层的患者，要立即进行胸部X线检查，绝大多数患者可发现异常。但是，主动脉夹层的诊断需要CT及血管彩色多普勒以明确（图7）。 ★?主动脉夹层 ★?主动脉夹层 图7：A图为CT血管造影检查，示主动脉真腔（T）和假腔（F）；B图为血管超声检查，可见主动脉真腔及假腔（注：图7~11均非本例患者检查） 处理：初始治疗应为止痛及快速降压，进一步处理取决于夹层位于主动脉近段还是远段。对于近段夹层，需要外科手术替换受累的主动脉，而对于远段夹层，可先用控制血压的药物治疗。 ★?肺栓塞 症状与体征：肺栓塞的症状和体征多种多样，特别是当患者合并阻塞性肺疾病、肺炎、充血性心力衰竭等基础疾病时，其诊断更为困难。 ★?肺栓塞 绝大多数肺栓塞患者主诉有急性胸痛和呼吸困难。胸痛的性质呈锐痛和胸膜性，有时患者可表现为持续性咳嗽、咯血、先兆晕厥及晕厥，患者还可有心动过速、呼吸急促、出汗、低血压、低氧血症、低热、焦虑、右室后负荷增加等表现。超过90%的血栓栓子来自下肢深静脉血栓（DVT），因此，医生还须要了解患者下肢的肿胀和疼痛情况。 ★?肺栓塞 辅助检查：窦性心动过速是最常见的心电图表现，但是典型的SⅠQⅢTⅢ心电图表现仅占20%；动脉血气分析在排除肺栓塞方面不起决定作用；对于低危患者，D-二聚体（D-Dimer）＜500 ng/ml时可排除肺栓塞。 若患者拟诊肺栓塞，需要做下肢多普勒超声波、肺螺旋CT和通气-灌注扫描及血管造影检查（图8）。 ★?肺栓塞 ★?肺栓塞 图8：A图为血管造影检查显示，左肺动脉主干中断（箭头指示）；B图尸体解剖显示左肺动脉主干内有大块血栓堵塞。 处理：① 对于大块肺栓塞的患者，当其收缩压＜90 mmHg或下降40 mmHg持续超过15分钟，但不存在脓毒症、低血容量或心律失常时，目前的指南推荐溶栓治疗，并结合心血管支持治疗（例如正性肌力药物和补液）；紧急栓子切除术需要转至心胸中心进行，但是死亡率仍很高。② 对于次大块肺栓塞的患者，需要低分子肝素和华法林抗