分析之给药错误课件.pptVIP

结果 错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠 二、RCA分析的依据 该事件归类为药物事件（给药错误） 三、成立RCA小组 病人安全委员会成员4人，科室护士长1人 四、事件调查 1、调查步骤： 收集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、检验资料，查找排班表 人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、值班医生、病区护士长及其他护士 记录：不良事件报告单、排班表、病历医嘱、检验报告、护理记录 制度指引流程：护理核心制度、用药安全核对流程和标准工作指引、护理操作流程及指引、护理工作质量控制标准 2、调查结果 1） 依据当事人事后陈述，3月15日20:30左右遵医嘱给23床病人予生理盐水500ml灌肠，拿出一瓶生理盐水并套上网套放在配药室出门右手边的台面，未留意有一瓶500ml的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响，遂去给一病人换输液点滴。 2）当事人接瓶回来后，发现生理盐水上的网套不见了，没有再次核对，也没有询问一起上班的主管护师，就再套上一个网套，拿去给23床病人灌肠，灌肠后也没有再次核对药液名称。 3）调查当晚与当事人一起上班的主管护师，回忆当时正在病房进行其他操作，没有参与灌肠操作。后来要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当事人立即报告值班医生及护士长。 4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规放置在配药室出门右手边台面上。 3、时间序列表 3、时间序列表 五、原因分析 1、鱼骨图 2、5WIH（五次要因分析） 六、根本原因分析 Why 七、怎样避免同类事件再次发生 八、效果评价 通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到 * * * 去除PPT模板上的--无忧PPT整理发布的文字 首先打开PPT模板，选择视图，然后选择幻灯片母版 然后再在幻灯片母版视图中点击“无忧PPT整理发布”的文字文本框，删除，保存即可 更多PPT模板资源，请访问无忧PPT网站-- 使用时删除本备注即可 ? 将此幻灯片插入到演示文稿中 将此模板作为演示文稿（.ppt 文件）保存到计算机上。 打开将包含该图像幻灯片的演示文稿。 在“幻灯片”选项卡上，将插入点置于将位于该图像幻灯片之前的幻灯片之后。（确保不要选择幻灯片。插入点应位于幻灯片之间。） 在“插入”菜单上，单击“幻灯片（从文件）”。 在“幻灯片有哪些信誉好的足球投注网站器”对话框中，单击“有哪些信誉好的足球投注网站演示文稿”选项卡。 单击“浏览”，找到并选择包含该图像幻灯片的演示文稿，然后单击“打开”。 在“幻灯片（从文件）”对话框中，选择该图像幻灯片。 选中“保留源格式”复选框。如果不选中此复选框，复制的幻灯片将继承在演示文稿中位于它之前的幻灯片的设计。 单击“插入”。 单击“关闭”。 RCA案例分析之给药错误 准备灌肠 一、事件是怎么发生的？ 呼叫铃响 更换点滴 没再次核对，拿起肝素钠封管液去灌肠 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml的生理盐水，套好网套，放在配药室出门右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去给一个病人更换点滴。 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网套不见了，以为别人拿走了网套，就套上另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。 21:00与当事人一起上班的主管护师要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。 怎样避免事件再次发生 进行RCA分析 在某种情况下还会发生，病人需要额外的观察和简单处理如抽血，对病人造成中度伤害 灌肠液与接瓶液体、封管液放置在同一台面上，操作不可避免被打断时，没有提高风险意识，加强核对 到病人处置室去准备灌肠液，灌肠液另外分开放置，不同时进行两个操作，请其他上班人员更换点滴 当事人开了一瓶500ml生理盐水，套好网套放在配药室出门右手边的台面上准备给病人灌肠,同时呼叫铃响，当事人接铃后去给另一病人更换点滴 当事人准备执行灌肠医嘱 20:30 封管液标签不明显，无固定摆放位置 封管液应贴有明显标签并放置在固定位置 在药物瓶身写上时间、日期及药物名称，放在配药室出门右手边的台面上 某护士配置生理盐水肝素钠封管液 差异或问题点 正确做法 补充资料 事件 时间 病人解黄白色稀水样便一次，无自觉不适 复查凝血功能正常 21:40 上报后观察病人情况并复查凝血功能 报告值班医生及护士长 21:05 与当事人一起上班的主管护师找不到肝素钠封管液，询问当事人后发现当事人错拿生理盐水肝素钠封管液灌肠 发现错拿生理盐水肝素钠封管液灌肠 21:00 差异或问题点 正确