(基础医学)膀胱护理-修订版.pptVIP

膀胱护理 江苏省人民医院康复医学科 丁慧 内容 神经源性膀胱概念和正常排尿机制（1） 脊髓损伤膀胱的评估(2) 脊髓损伤引流尿液的方法(3) 脊髓损伤泌尿系感染的护理(4) 健康教育(5) (1)神经源性膀胱概念和正常排尿机制 神经源性膀胱 控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍 它可以由药物、多种神经系统疾病、外伤等原因引起，并致排尿功能减弱或丧失，最终表现为尿失禁或尿潴留 神经源性膀胱是康复医学中常见的合并症之一，尤其多见于脊髓损伤时。 中枢性排尿反射 脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。 中枢排尿反射 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。 下尿道神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调 副交感神经 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。 交感神经 来自脊髓T11~L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。 评估内容 生命体征（发热、神经过反射、痉挛加重） 尿液有无浑浊、异味、絮状物 尿常规、尿培养 每次排尿量及24小时总出量 患者上肢功能和心理状态 目前排尿方式 水柱法膀胱压力和容量的测定 膀胱B超、尿流动力学检查 测定方法 1.患者取仰卧位 2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量 3.接通所有测定装置 4.确认装置连接通畅 5.以适当速度滴入生理盐水 6.记录 7.撤除测定装置 8.引流排空膀胱，记录液体量 9.拔出导尿管，分析记录 安全容量是关键 对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。 只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。 神经源性膀胱的分型 1) 逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃 2) 逼尿肌弛缓+括约肌弛缓 3) 逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃 4) 逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓 康复治疗目标 避免远期肾脏损害 保持泌尿系低压 避免泌尿系感染 不发生尿失禁，避免异味，从而保证正常的社会生活。 膀胱功能障碍的护理 护士必须寻求最佳护理方法 协助医生解决患者排尿障碍问题 预防膀胱感染 感染期的处理 患者教育 （3）脊髓损伤引流尿液的方法 留置导尿（持续开放、间断开放） 耻骨上造瘘 间隙性导尿 反射性膀胱 外部集尿器 留置导尿持续引流 适应症 抢救期和不能主动配合时使用 脊髓损伤休克期 各种原因必须大量输液 流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿 注意 避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁 避免牵拉 拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水（每天饮水量达3000ml) 集尿袋（抗逆流） 更换导尿管 选择柔软和管径适宜的导尿管 留置导尿的缺点 感染和并发症增加（膀胱挛缩，膀胱结石，附睾炎，尿道瘘，炎症性尿道狭窄等并发症，因此对于留置尿管的时间要仔细斟酌） 膀胱容量减少 精神压力和经济负担增加 导尿管伴随菌尿发生的原因 腔外途径感染：尿道口细菌沿导尿管与尿道间隙上行种植于膀胱 腔内途径感染： 导尿管与引流袋连接处细菌上行 引流袋高于膀胱，尿液逆流 膀胱冲洗液加用抗菌药物，促进 耐药菌群的生成 不合理使用抗生素 导尿管伴随菌尿发生的原因 留置导尿间断开放 适应症 脊髓损伤后脊髓休克恢复期 膀胱逼尿肌反射亢进，膀胱内压明显升高的患者，可避免造成膀胱输尿管尿液返流引起“隐匿肾积水”的可能。 留置导尿间断开放：放尿方法 在制定饮水计划的前提下，找放尿时间点并观察放出的尿量 为间歇性导尿做准备 容量感觉刺激可提高拔管后自主排尿顺利率（不完全性SCI） 膀胱逼尿肌反射亢进，压力明显升高，配合药物治疗期间观察压力和容量 留置导尿：拔管时机 病情平稳恢复期、意识清楚能配合 脊髓休克期结束 已经明确下一步治疗方案 外部集尿器 尿失禁 逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓 逼尿肌弛缓+括约肌弛缓 盆底肌松弛 失禁产品系列 外部集尿器缺点 女性患者使