高血压脑出血微创治疗提要—神经外科课件.pptVIP

高 血 压 脑 出 血微创治疗提要 广东省第二人民医院 神经外科 李志超 林劲芝 2009年3月18日于广州 第 一 节 全 程 治 疗 原 则 一、必须坚持四条治疗原则 （一） 血肿清除时，不宜过快、过急、首次抽吸血肿量不宜过多，应注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落，严防急性减压性损害及低颅压综合症。 （二） 调控和降低血压应缓和适度，让血压保持平稳，忌大起大落，造成脑血流灌注性损害。 。 （三）注意维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。 （四）严格无菌原则性 二 、 脑出血致死因素和并发症 ㈠ 三大致死因素 A. 颅内继续出血或再出血；B.急性脑水肿或脑肿胀；C.感染(肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。 提示：治疗上应始终针对这三大环节，进行对症治疗。 ㈡ 十大并发症 A.中枢性高热；B.癫痫大发作；C.肺炎；D.胃肠道出血；E.水电平衡紊乱；F.泌尿系感染；G.急性肾功能衰竭；H.脑梗塞；I.急性心衰，肺水肿；J.枕部、骶尾部褥疮。 提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。 第 二 节 术前、术中处理要点 一、 术 前 准备及处理 1.检查：细问病史、查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间，血糖，复查头部CT观察术前颅内血肿变化情况。 2.治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之后，酌情在发病6小时后再应用脱水药; 二、 手 术 时 期 选 择 1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术； 2.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6-12小时后手术为宜； 3.昏迷，一侧瞳孔散大，对光反谢消失，对侧肢体偏瘫，已发生小脑幕切迹疝的患者，应立即手术（可酌情选择微创或开颅术）； 三、 颅内血肿微创清除方法 1.准确定位： 有条件均应选择CT引导.标志物定位法。 2.选择好穿刺靶点: 球形血肿，靶点在血肿中心；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。血肿穿刺、液化方法见图解。 颅内血肿微创穿刺、抽吸、冲洗、液化、清除技术图解 5.液化剂的选择、配制和注射： （1）液化剂的选择： A.血肿较大时，单次尿激酶用量可4-6万单位，如遇血肿液化不理想，尿激酶用量可增致10万单位/次。 B.颅内血肿呈高凝状态（即抽出血块呈甘蔗渣），几乎无液态血肿，可用尿激酶6-8万单位+普通肝素半支/次，肝素可酌情并用1-3次。 C.脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2-5万单位为宜。 （2）液化剂的配制：常规采用100毫升生理盐水+10毫克地塞米松，用5毫升注射器抽取含地米盐水3-4毫升，与所需的尿激酶配液（或加普通肝素半支）溶解，共配制成4毫升含液化剂溶液。 （3）注入液化