抗心律失常药物地临床应用及评价.pptVIP

抗心律失常药物的临床应用及评价 吉林大学第二医院 李淑梅 心律失常药物治疗历史回顾 1918年：奎尼丁正式用于房颤的复律 50年代：普鲁卡因成为治疗室性心律失常的主要药物 60年代：利多卡因广泛用于CCU心梗病人；同时化学合成了普萘洛尔、索他洛尔、维拉帕米、胺碘酮等抗心律失常药 70年代：合成了普罗帕酮、英卡尼、氟卡尼等Ⅰ类药 80年代：Ⅰ类药发展达顶峰 90年代：CAST研究发现控制室早与死亡率分离，由此注意到抗心律失常药物的致心律失常问题，使现有抗心律失常药物（Ⅰ类药）地位下降，III类药物的应用与开发成为近年的研究热点。 抗心律失常药物应用 CAST试验后心律失常治疗观念转变： －－强调基础疾病治疗，去除诱因 －－不增加死亡率 －－通过终止心律失常或控制室率改善 血流动力学 －－消除由心律失常引起的症状 抗心律失常治疗的效益—风险比 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 抗心律失常药物分类 抗心律失常药物的评价-I类 临床研究 药物 治疗对象 结果 CAST1 氟尼卡、英卡尼与安慰剂比 MI室早患者 总死亡率、猝死率↑ CAST2 莫雷西嗪与安慰剂比 MI 室早患者 总死亡率、猝死率↑ MPACT 美西律与安慰剂比 MI 室早患者 总死亡率、猝死率↑ SWORD d-Sotalol与安慰剂比 MI后伴LVD 总死亡率、猝死率↑ Coplen等 奎尼丁与安慰剂比 治疗AF 总死亡率↑ Nattel等 奎尼丁、丙比胺、索他洛尔 治疗AF 总死亡率↑ 与安慰剂比 Moonoe等 奎尼丁、普酰胺与经验治疗比 治疗心脏停搏 停搏率↑ 抗心律失常药物的评价-I类 普罗帕酮 为ⅠC类药，钠通道阻滞作用强，有良好广谱抗心律失常作用，应用广泛。 有负性肌力作用和促心律失常作用，在AMI和心功能障碍者中更常见。不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者。 无器质性心脏病和心功能正常者下列情况可用：终止阵发室上速、房颤复律、室早、非持续性室速。 抗心律失常药物的评价-I类 利多卡因： 属ⅠB类药，终止AMI的VT很有效，但对房性心律失常无效。 AMI患者不推荐常规预防性应用：20个以上的随机试验和多个荟萃分析，认为在AMI中预防性应用，VF的发生降低，但死亡率上升；早期再灌注治疗后VF事件明显减少，因此不再推荐常规预防性应用。 多项临床试验证据表明下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定VT，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并AF和VT。在胺碘酮使用3-4剂仍不终止，可继续用胺碘酮，如手头无胺碘酮则可换用利多卡因。终止VT/VF利多卡因不再是首选药物。 抗心律失常药物的评价-II类 β受体阻滞剂：通过阻滞β受体，对抗交感活性，适用于下列与交感活性升高有关的心律失常，可改善患者的预后： 第二代β-阻滞剂:主要选择性心脏β1受体. 代表药物：阿替洛尔/美托洛尔; 艾司洛尔/比索洛尔 第三代β-阻滞剂：心脏非选择性β-阻滞剂:主要阻断β1受体，部分阻断β2受体.代表药物：卡维地洛 / 拉贝洛尔 / 布新洛尔 抗心律失常药物的评价-II类 心衰+心律失常患者： 应用β阻滞剂好，可使病死率降低 应用β阻滞剂+ACEI，可改善预后 无心衰的心律失常患者： 单一β阻滞剂抗心律失常疗效低 恶性室性心律失常药物治疗的“基石” （LQTS,交感风暴，心性猝死） 唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物 抗心律失常药物的评价-胺碘酮 胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物