急性非ST段抬高冠状动脉综合征课件.pptVIP

急性非ST段抬高冠状动脉综合征 中国医学科学院阜外心血管病医院 高润霖 美国因急性冠脉综合征住院例数 初步诊断(CPACS) In-hospital events(CPACS) NSTE-ACS的趋势及预后 欧洲急性冠脉综合征调查The ENACT study 1999年17个欧洲国家3092例急性冠脉综合征(ACS)患者的记录显示: 46% 的住院原因为不稳定性心绞痛 / 无ST段抬高的心肌梗死 39%的住院原因为肯定的心肌梗死 14%的住院原因为疑有ACS 总体上，不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为 1.2 / 1，所有欧洲国家均相似 尽管进行了治疗，然而入院时诊断为不稳定性心绞痛的患者中，9% 进展至肯定的心肌梗死 不稳定心绞痛的原因 斑块破裂基础上有非闭塞性血栓 动力性阻塞(冠状动脉痉挛或收缩) 斑块迅速增大、进行性机械性阻塞 炎症和/或感染 继发性UA 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 急性冠脉综合征的病理生理学 UA的三种临床表现 静息性心绞痛，时间常在20min以上 初发性心绞痛，CCS在III级以上 恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间延长或痛闷降低，CCS分级增加I级以上 或CCS分级达到III级以上 NSTEMI： 胸痛更持久,更严重 ST-T改变比UA更明显和持久，有演变，如T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现 cTnT or cTnI 或CK-MB升高 危险度分层 即刻治疗 首先对胸痛进行分类： 非心原性 稳定性心绞痛 可能ACS 肯定ACS 危险分层 不稳定性心绞痛的治疗降低死亡或心肌梗死的总体作用 抗心肌缺血治疗 NTG：舌下、喷雾、静滴 缺O2时吸氧 剧烈胸痛或肺水肿—吗啡iv 胸痛剧烈、无禁忌症，?阻滞剂 首剂静脉、继之口服 有禁忌症而无左心功能受损者硫氨卓酮、异搏定 左心功能障碍、心衰、高血压及糖尿病者ACEI 硝酸酯、?阻滞剂应用全量后仍胸痛者，口服长效钙拮抗剂 加强药物治疗仍频发，持续缺血或血液动力学不稳定 IABP 急性冠状动脉综合征的 抗血小板治疗 口服抗血小板药物应用建议 (1)  建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160~325 mg(非肠溶型) ( I-A) ，长期维持剂量为75~100 mg ( I-A)。 建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg，以后每日75 mg ( I-A )。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应该持续应用12个月 ( I-A )。 有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予氯吡格雷替代( I- B)。 2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS 口服抗血小板药物应用建议(2)  考虑进行侵入性干预/PCI的患者，为了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600 mg负荷剂量 (IIa-B)。 已服用氯吡格雷又需要进行CABG的患者，在临床情况允许时，外科手术应推迟至停用氯吡格雷5天后进行(IIa-C)。 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议 (1) 中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST 段压低、或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIa-A)。 应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用(I-B)。 在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物(IIa-B)。 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议(2) 对于未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行PCI的高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(I-A) 。这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用效果尚未确定(IIa-B) 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用 (I-A)。 比伐卢定可以作为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物(IIa-B)。 当病变解剖已确定且计划24小时内行PCI时，应用的糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂中，阿昔单抗最为安全 (IIa-B)。 抗凝治疗在ACS治疗中的价值 新观点 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高 预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分 新型抗凝药物 磺达肝癸钠 获益明确优于依诺肝素 出血和缺血的相对风险显著降低 填补原先治疗建议中的空白 导管血栓问题 PCI 患者使用UFH发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠 比伐卢定 非双盲试验 非劣效性界值问