病案首页的规范化管新理1ppt课件.ppt

主要诊断的选择原则 第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 主要诊断的选择原则 诊疗信息--主要诊断的选择原则 主要诊断的选择原则 主要诊断的选择原则 其他诊断的填写原则 其他诊断的填写 手术和操作的规范填写 手术及操作的填写要求 手术及操作的填写要求 手术及操作的填写要求 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。 手术及操作的填写要求 主要手术和操作的选择：一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 手术及操作编码填写说明 手术及操作的填写要求 1、填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。 2、住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 医疗服务信息  --实际住院天数 住院过程信息  --门（急）诊诊断 住院过程信息--转科 住院过程信息 --病理诊断、病理号 住院过程信息 --药物过敏、死亡患者尸检 住院过程信息 --血型 1.有 入院时已明确 2.临床未确定 入院时可疑 3.情况不明 入院前有但不知道，住院后发现 4.无 住院期间发生 住院过程信息--入院病情 住院过程信息--入院病情 住院过程信息--入院病情 住院过程信息--入院病情 入院病情的指标意义： 1、有 2、临床未确定 3、情况不明 4、无 1和2 均可以认为是诊断符合的指标 1：有明确的诊断 2和3：入院时诊断不明确，经过一定的医疗诊查得出诊断 4 ：是设计“入院病情”的核心，扑捉到住院期间新发 生的疾病（低风险死亡、压疮、并发症、院 感） 负向指标 慎重如实选择 损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。 不可以笼统填写车祸伤、外伤等。 应当填写损伤、中毒的标准编码。 国际疾病分类ICD-10： 损伤外部原因编码 第三卷第二部分查找 中毒外因编码 第三卷第三部分查找 住院过程信息 --损伤、中毒的外部原因 住院过程信息--医师签名 住院过程信息--离院方式 离院方式填写说明 3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 正向指标：治愈 好转 4. 非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 负向指标 ： 慎重填写 住院过程信息--离院方式 5. 死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 负向指标 如实填写 6. 其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 此项慎重选择 住院过程信息 --出院31天内再住院计划 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 住院患者信息 --颅脑损伤患者昏迷 诊疗信息--诊断的规范填写 主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况） The diagnosis established after stu