外科重症监护治疗课件.ppt

FiO2=20+4×氧流量(L/min) 正常值: 24%~99% 呼吸机的撤离 呼吸衰竭的病因已纠正 循环功能稳定 感染控制 体温正常 神智清醒 自主呼吸平稳 呼吸动作有力 吞咽咳嗽反射恢复 中心静脉压 是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压力 主要反映右心室前负荷 部位： 右颈内、锁骨下、左颈内、股静脉 正常值:5~12cmH2O 通气功能障碍引起的呼衰: 机械通气可纠正。 换气功能障碍引起的呼衰: 单凭机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。 呼吸治疗 机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。 适应证： 大手术、心血管手术、休克、酸性误吸综合征等 各类呼吸功能不全，呼吸参数：①无呼吸；②PaO250mmHg；③PaCO255mmHg；④pH7.3或f35bpm；⑤肺活量15ml/kg；⑥最大吸气压25cmH2O；⑦(A-a)DO2350mmHg； ⑧VD/VT0.60；⑨Qs/Qt20%。 常用机械通气模式 控制通气（control-mode ventilation,CMV） 呼吸作功完全由呼吸器承担，主要参数由呼吸器控制。 辅助/控制通气（assist/ control-mode ventilation，CMV） 病人吸气可触发呼吸器产生正压同步通气。当呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气，自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为CMV。 常用机械通气模式 同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation , SIMV ） 机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触发，避免人机对抗。 呼气末正压通气治疗（positive end-expiratory pressure, PEEP） 呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防止小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分流，纠正低氧血症。 常用机械通气模式 压力支持通气（presure support ventilation, PSV) 反比通气（inverse ratio ventilation,IRV） 呼吸机参数调节 Mode SIMV,A/CMV,PSV VT 8～12ml/kg VE 6～10L/min RR 10～20次/分 FiO2 30%～60% I:E 1:1.5～2 吸气时间（秒） 1～2 吸气停顿 0～0.6 吸气流速波形 减速波 湿化温度 32～34℃ 压力报警 气道压上界20% VE报警 VE上下界20% 循环系统 ——循环监测 心电图监测：了解心率的快慢，心律失常的类型及心肌缺血等。 血液动力学监测：包括无创和有创血流动力学监测，尤其是有创监测可以实时反映病人的循环状态。 血液动力学监测 无创： 心率 血压 心排血量和心功能 有创： CVP 动脉压 PAP、PCWP CCO SvO2 血流动力学参数及计算方法 Company Logo 血流动力学监测 中心静脉压 动脉压 原因 处理 低 低 血容量不足 补充血容量 低 正常 心功能良好，血容量轻度不足 适当补充血容量 高 低 心功能差，心排血量减少 强心、供氧、利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或谨慎选用血管扩张药 高 正常 容量血管过度收缩、肺循环阻力增高 用血管扩张药扩张血容量及肺血管 正常 低 心排血功能减低、容量血管过度收缩、血容量不足或已足 强心、补液试验、容量不足时适当补液 循环系统监测及其意义 PCWP＜10mmHg，心脏前负荷↓，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补充。 PCWP＞18mmHg，心脏前负荷↑，应用利尿剂或血管扩张药，可使PCWP↓，以保护心脏功能，CO↑或不变。 当SVR＜100kPa·s/L，心脏后负荷↓，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。 当SVR＞200kPa·s/L，心脏后负荷↑，用血管扩张药，可使SV和CO↑，并可降低心机耗氧量。 当心机收缩力↓时，表示CI和LVSWI↓，可用正性肌力药物治疗。 血流动力学调控 血流动力学监测的目的是为了及时准确地监测心血管功能的变化，评估心血管功能，明确诊断，指导治疗，制