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2013.08个案结核性挛缩膀胱 Urology 官俊杰 结核性挛缩膀胱 膀胱结核继发于肾结核 结核结节可相互融合，形成溃疡，溃疡可侵及膀胱肌层，引起严重广泛的纤维组织增生，使膀胱肌肉失去伸缩的能力，容量缩小。 膀胱容量小于50ml 结核性挛缩膀胱 概述 结核史 50ml? 失去收缩能力 临床表现 显著尿频，每次尿量甚少，重者有尿失禁 在尿常规化验方面，膀胱结核的炎症性痉挛时，脓尿及血尿的程度与尿频基本一致，而膀胱挛缩时尿频虽显著，但尿内炎性细胞并不多 并发症：尿痛、脓尿、血尿等 手术 膀胱扩大术：如尿道无狭窄，病情充许 尿流改道手术如：有尿道狭窄 永久性肾造口术或输尿管造口术：如由于病情严重，不能耐受较大手术时 膀胱扩大术-适应症 1.泌尿系结核，病肾已切除，膀胱已经瘢痕化，膀胱容量不足100ml，经抗结核药物治疗半年以上，尿内已无脓球、结核菌，体内其他部位结核已稳定。 2.非炎症性尿频，膀胱容量在50ml以内者。 3.女性间质性膀胱炎久治不愈者。 4.膀胱肿瘤行膀胱部分切除术膀胱容量太小，或膀胱全切除者。 5.输尿管乙状结肠吻合术后有严重并发症，不能控制，而下尿路已恢复正常者。 膀胱扩大术-禁忌症 1.严重尿道狭窄，短期内不能治愈者。 2.膀胱尿道括约肌功能不良者。 3.回肠或结肠有病变者（如结核性病变或多发性憩室等）。 4.全身或泌尿系统仍有进行性结核者。 膀胱扩大术-术前准备 1、术前3日进高热量、高蛋白、低渣饮食以加强营养；术前24小时给流质饮食（双份）。 2、术前口服丁胺卡那及VitK。 3、术前数日行肠道准备。 肠道准备-甘露醇 容积性导泻 渗透压高，不易被肠道吸收，迅速吸干肠道水分，阻止肠道水分重吸收，使肠内容积增大，刺激肠壁，加快蠕动，下泻排出水样便 清洁整个结肠，甚至回肠末端 作用快，肠道刺激小，不暴露病人 但是在肠道内会产生气体，术中使用电刀易爆炸 易引起水电解质丢失 年老体弱慎用 肠道准备-硫酸镁 容积性导泻 渗透压高，不易被肠道吸收，迅速吸干肠道水分，阻止肠道水分重吸收，使肠内容积增大，刺激肠壁，加快蠕动，下泻排出水样便 作用快，不暴露病人 副作用大，易出现腹痛、恶心、呕吐等 肠道准备-聚乙二醇 口服电解质溶液 高分子聚合物，肠道不吸收，也不会产生气体 有效维持肠道内渗透浓度，没有明显水，电解质紊乱 清洁整个结肠，甚至回肠末端 缩短肠道准备时间 护理程序简单，舒适度高 对患者影响小，高龄患者也能接受 肠道准备 口服导泻： 易被接受， 不良反应少 肠道清洁度高 操作简便 清洁灌肠： 侵入操作，患者较痛苦， 并发症多（肛门、直肠损伤，肠穿孔，电解质紊乱，过敏反应等） 效果较差， 操作复杂，费时费力 个案 患者陈 * 华，女，42岁 主诉：“?尿频、尿急4年余” 否认高血压，否认冠心病，否认肝炎。否认有“伤寒、痢疾”等传染病病史。有输血史，无过敏史。预防接种史不详 现病史:4年余前因“尿频、尿急伴有血尿”就诊我院，住院后检查确诊为“左肾结核”，住院期间，检查提示“右肾轻度积水”（具体不详），行“左肾切除术”，术后恢复良好出院。出院后，在我院杏林分院规律抗痨治疗1年余，尿频、尿急稍有缓解，夜尿2-3次，但每次尿量较少，约150ml。4个月前在我院体检B超提示“右肾重度积水”，无腰酸、腰痛、腰胀、尿急、尿痛、血尿、脓尿等不适。为求进一步治疗，就诊我科，门诊行MRU检查后，拟“右肾积水、肾功能不全、左肾切除术后”收治入院，入院后行右肾穿刺造瘘术，术后恢复良好出院。目前右肾造瘘管每天引流量约2000ml，无自解小便。 辅?助?检?查 MRU （2013.4.27，我院）：左肾切除术后，右肾盂、肾盏及右侧输尿管中上段重度积水；子宫多发肌瘤可能；子宫两侧多发囊状影，以左侧病灶为著。 B超（2013.4.24，我院）：子宫肌壁弥漫性低回声结节（肌瘤可能）；子宫内膜增厚，内高回声结节（息肉可能）；左侧附件区囊性病变；右肾重度积水。 ECT （2013-06-29，我院）：1.左肾缺如，术后改变；?2.右肾血流灌注及皮质摄取排泌功能中度受损，排泄明显受阻；?3.肾小球滤过率（GFR）：右肾GFR　46.10ml/min。 肾盂顺行造影：右肾盂、肾盏及输尿管扩张积水；膀胱挛缩。 膀胱造影：膀胱明显缩小，最大径约4.5cm，形态不整，大部分造影剂经右输尿管进入右肾盂。膀胱容量约10余ml 初步诊断 :1.膀胱挛缩 ? 2.右输尿管梗阻 ? 3.肾功能异常 ?4.泌尿道感染 5.左肾缺如(左肾结核切除术后)? 6.左卵巢囊肿 7.子宫肌瘤 2013.7.29 入院 2013.08.15 在全麻下行膀胱扩大术+右侧输尿管再植术 出院注意事项 注意休息 定期我科门诊随访 定期复查肾