急诊低温治疗方法的评价与选择ppt课件.ppt

急诊常用低温治疗方法-评价与选择 长征医院急救科 管军 利益冲突声明 急诊低温治疗的适应证 明确有效 心搏骤停后综合征并发昏迷患者，特别是室颤患者 可能有效 中度颅脑外伤，特别是颅内压升高者 缺血性脑中风患者 急性心肌梗死 低体温的并发症 寒颤 心动过缓，低心排量，低血压 药物代谢减慢 低钾、低镁血症 凝血功能障碍 免疫功能受抑制 高血糖症（胰岛素敏感性降低） 利尿 严重心律失常（通常体温30℃） 理想的降温方法 降温速度快，能尽快达到目标治疗温度 降温和维持低温相对平稳 易于安装，便于携带，易于使用 安全性好 经济，性价比高 临床开展/研究的降温方法 体表降温，可带温度反馈控制 冰毯、冰袋、冰帽、冰罩 侵入性降温方法 冰盐水输注 血管内降温 体腔冰水灌洗 体外回路降温 头颅重点降温 冰袋降温 冰袋放置在头、颈、体、四肢等 简单、方便、经济、无创 降温效果差 温度控制效果差 带温度反馈控制的冰毯、冰衣 接触面积增大 降温速度加快，1.2℃/Hr 温度控制的平稳度改善 仍容易造成过低体温 携带不便 组合式冰板（Emcool Pads） 冰板内含盐水和石墨，改善导热性 冰板接触面带有自身粘附性 预先冷冻储藏在保温箱内，预冷至0℃。 根据体型将块状冰板组合，充分扩大接触面积 携带方便，无需能源 降温速率可达3.3℃/Hr 适用于现场诱导阶段 EMCOOLS Pads （Austria） 循环冰水浸没-ThermoSuit System 循环冰水浸没-ThermoSuit System 在特殊装置内，循环的冰水直接流过全身 降温速度快，可达3℃/Hr以上 可能设备庞大，安装麻烦，不利于现场启动 可能影响其他治疗性措施 容易体温过低（13/24患者低过32℃） 体表降温的共性问题 体表降温的效率与接触面积及BMI有关 按单位面积计算，颈部降温效率最高，是胸腹部的2倍。其次腹股沟。 对抗寒颤是强化体表降温效率的关键，35℃是个寒颤诱发点 临床实践提示非意愿性过低温很常见 4℃冰盐水/林格式液输注 便宜、有效、容易获得 降温效果与输注速度和控制寒颤有关。 需建立大静脉通道 按30分钟输注30mL/Kg，降温速率达3.4℃/Hr 也有方案应用在30分钟内输注2000mL。 短时间应用未发现肺水肿、对心功能、中心静脉压和电解质平衡造成影响。 诱导降温速度快，但不容易维持温度的稳定。 输注冰盐水/林格氏液的缺点 在发热的危重患者，效果并不明显。 很多患者受限于输液速度和量 心功能不全患者 脑水肿患者 肾功能不全患者 电解质平衡可能受到干扰 临床研究结果 回顾性研究：美国北卡州夏洛特市551例院前心肺复苏成人患者，208例（38.4%）接受冰盐水低温复苏。结果ROSC率达36.5%，显著优于常温组26.9%（p=0.018），出院存活率没有差异。 前瞻性研究，室颤复苏后患者，118例院前接受2L冰林格氏液，体温降低0.8℃。116例入院后降温。两者预后无显著差异。 血管内温度控制系统 插入中心静脉的导管内有可循环的被精确控温的盐水 直接测血温，利用反馈机制极其精确控制温度 降温速度较快，1.1+/-0.4/Hr。 温度控制最稳定（不易造成体温过低和复温过快） 容易出血、感染、血栓形成 不易搬动，不适用于现场抢救 价格昂贵 血管内温度控制系统 紧急体外循环降温 中心静脉置管，血引入体外回路进行冷热交换。 降温速度快，从38℃-33℃需要41+/-17分钟，而血管内装置则需要126+/-37分钟。（猪，85-101Kg） 急诊安装大约30分钟（文献报道推算）。 控温降温速度和维持温度的能力强 需要穿刺置入粗的导管 增加出血、感染和血栓形成机会 鼻咽部降温 鼻咽部比邻颅底、脑干、颈部动静脉血管丛 方法 冷空气喷射 高挥发氟碳喷射 咽部放置冰囊（含循环冰盐水） 高挥发氟碳鼻咽喷射 高挥发氟碳鼻咽喷射（Rhino Chill） 脑温降低速度快，2.4℃/Hr 便于携带，操作简单 无需能源，便于现场诱导低温 鼻粘膜有轻微病变 氟碳的环境安全性和生物安全性有待长期验证 价格昂贵 PRINCE研究（2010，Circulation） 咽部放置冰囊 日本猴，12分钟心搏骤停 在复苏同时放置咽部冰囊。 30分钟后皮层下脑温比对照组降低了3.1℃. 咽部放置冰囊 5例病人在丙泊酚镇静下，咽部冰囊降温30分钟使鼓膜温度（代替脑温）降低0.6℃+/-0.1℃。 数学和物理模型模拟研究 建立数学和物理模型进行模拟研究各种降温方法对脑温的影响。模拟降温器的接触面温度设为6℃。 6小时冰帽可将头皮温度降至15 ℃，表浅脑组织温度降低至33 ℃，深部脑组织温度仍在36 ℃以上。 数学和物理模型模拟研究 单用颈部降温可将深部脑温降至35.8℃（干皮肤）和32.8℃（湿皮