冠脉介入治疗相关地肾损害.ppt

与冠脉介入治疗相关的肾损害 北京大学人民医院肾内科 王梅 前言 近半个世纪以来，随着各种诊断、治疗新技术的应用，如各种造影技术特别是血管造影术、心脏血管再通技术等，急性肾衰竭的发病率有所上升 近20年来全球CT检查增加了大约800％，而CT设备市场正以每年10％的速度递增 介入治疗的常见并发症包括造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等 J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2–S6 造影剂肾病（Contrast induced nephropathy, CIN) 使用造影剂的适应证越来越多 + 有CIN危险因素的病例数越来越多 = CIN → 医疗卫生资源的负担越来越重 CIN定义 用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因 SCr升高≥25% 或者 绝对值升高≥0.5 mg/dL (≥44.2 ?mol/L) 欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005 用对比剂后24–48小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常 Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389 CIN的发生率-与CT相关 CIN的发生率-与PCI相关 CIN的病生理机制 CIN的危险因素 eGFR?60mL/min/1.73 m2，尤其是继发于糖尿病肾病 CIN与基础肾功能及糖尿病的关系 CIN的危险因素 脱水 充血性心力衰竭 年龄大于70岁 合并使用肾毒性药物，如：氨基甙类抗生素、非类固醇类抗炎药、两性霉素 B 等 CIN的危险因素 许多研究显示 72小时内重复注射则CIN的发生率升高 与使用更大量的CM的情况下CIN发生率15%-20%相比，接受100-140 mL的CM时CIN发生率最低 超过100mL, CM用量增多，CIN危险性升高 Morcos et al. 1999; Taliercio et al. 1986；Taliercio et al. 1986； McCullough et al. 1997; Freeman et al. 2002； Manske et al. 1990 预防CIN的循证医学资料 肯定有效 低渗造影剂（在肾衰患者中相对于高渗造影剂可减低肾毒性） 一项系统综述发现，在有基础肾功能衰竭的患者中，低渗造影剂相对于高渗造影剂可减低肾毒性 Radiology，1993，188:171-178 很可能有效 非离子型等渗造影剂（优于非离子型低渗造影剂） 等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析 JACC 2006 共2727例患者，来自16项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM (n=1345) (碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789)的比较 结果 碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小(p.000.1) 碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低(p0.001) 特别是对于有慢性肾病的患者 (p=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（p=0.003） 近期的争议 是否等渗造影剂优于 低渗造影剂？ 动脉注射等渗和低渗CM的RCT研究 应用等渗（碘克沙醇）与低渗（碘克酸）造影剂发生CIN的比较 很可能有效 补液 一项在行选择性心脏导管检查患者中进行的随机对照试验发现，与术后48小时不限制饮水的水化方法相比，通过静脉注射氯化钠溶液进行水化可以有效的减少术后急肾衰的发生 另一项随机对照试验显示，相对于0.45%的氯化钠溶液，使用0.9%的氯化钠溶液水化可减少造影剂肾病的发生。并且其中三个亚组人群（包括女性、糖尿病以及造影剂使用剂量超过250mL的患者）受益更明显 一项随机对照试验对住院病人和非住院病人水化方法的效果进行了比较，得出的证据不明确 水化的方法 应用等张的晶体液1.0–1.5 mL/kg/h 在造影前3–12小时给予并持续到造影后6–24 小时 能够减少危险人群发生CIN的概率