他汀在缺血性卒中防治地重要意义.ppt

* 4-7时的早期神经功能减退（END）的患者比例，中断他汀治疗组也显著高于继续他汀治疗组。 * 卒中后4-7天的脑梗死范围，中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组。 这说明，卒中急性期他汀治疗有着更好的功能预后。 * 二次分析显示，与未使用他汀者相比，卒中急性期中断他汀治疗预后更差。 早期神经功能减退（END）的患者比例，中断他汀治疗组，显著高于未使用他汀组。 平均脑梗死范围，中断他汀治疗组与未使用他汀组相比，增加43.5ml。 主要终点功能残疾评分mRS2分的患者比率两组无显著差异。 * 该研究证实了卒中急性期他汀治疗，不仅在卒中急性期有神经保护作用，且能显著降低卒中后90天时的死亡及功能残疾。而卒中急性期中断他汀治疗，不仅中断了他汀的脑保护作用，还能带来脑损伤。 这提示我们，对已使用他汀治疗的卒中急性期患者，应继续使用他汀治疗。对未使用他汀治疗的卒中急性期患者，应在卒中急性期尽早开始他汀治疗。 * 卒中急性期使用他汀，短期内并未显著降低LDL-C，但却获得了明显的神经保护作用，这可能与他汀的降脂外作用，即他汀多效性有关。他汀多效性包括改善内皮功能、抗炎、抗氧化等。这些机制尚待进一步探讨。 * 他汀治疗对于肝脏和肌肉损害是怎样的呢？ * 2007年《STROKE》杂志的一篇文献，首次探讨缺血性卒中后持续他汀使用对临床终点的影响。 该研究为单中心、观察性研究，旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响。该研究共入选631名卒中后存活者，所有患者出院时均处方他汀。随访12个月，评估出院后他汀服用情况，主要终点为出院后12个月内的全因死亡。 * 结果显示，出院后1年内停用他汀，死亡风险显著增加。与未停用他汀者相比，出院后1年内停用他汀死亡风险为2.78，P=0.003。从图中可以看出，越早停用他汀死亡风险越高。 * 该研究虽然只评估了急性卒中后1年内中断他汀治疗对死亡的影响。但它带给我们的思考是深远的。他汀长期治疗到底要多长？是否存在疗程？还是需要终生使用？如何确保卒中患者出院后的持续药物治疗？这都是值得我们思考的问题。 * 2007年，世界卫生组织（WHO）公布了新的心血管疾病预防指南。在该指南中，有关降脂治疗的部分明确提出，降脂药物要长期使用，直至终生。并建议所有确诊脑血管病的患者应使用他汀治疗，LDL-C降至77mg/dl是合理的，使用他汀治疗期间，定期监测胆固醇水平不是必需的。除他汀外，不推荐使用其它降脂药物。 WHO的心血管病预防指南，进一步明确了他汀治疗的“早、严、长”概念。 * 通过对2003年8月之前发表的，能够在PubMed上检索到的，共26项他汀类药物的随机试验进行荟萃分析，评估了他汀降LDL-C治疗对卒中和颈动脉内膜中层厚度（IMT）的影响。该荟萃分析涵盖超过90,000人。结果显示，随着LDL-C降幅的增加，卒中风险逐渐降低。他汀治疗每降低10%LDL-C水平，卒中的发生率降低15.6%， 卒中的减少与LDL-C降低幅度有关，与基线LDL-C水平无关。 Reference 1. Amarenco P, Labreuche J, Lavallée P, Touboul P-J. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis.Stroke. 2004;35:2902-2909. * 在SPARCL研究之前，关于他汀预防卒中的研究都是针对卒中一级预防的研究，这些研究都是由心脏科完成的。直到2006年SPARCL研究发表，才第一次有了由神经科完成的针对卒中二级预防的研究。 * 但是在心脏保护试验（HPS）中显示，应用辛伐他汀40mg尽管可以显著降低无脑血管病史患者的卒中发生率（一级预防有效），但对于有卒中病史的患者未见显著差异（二级预防无效）。 * 其实到目前为止，大家不应再对他汀防治缺血性卒中的作用有任何质疑。早在2006年，积极降胆固醇治疗预防卒中的研究——SPARCL研究已对这个问题作了解答。 * SPARCL研究是一项大规模、前瞻性、随机、安慰剂对照的他汀类药物临床试验。在27个国家的200多个中心，纳入4731例患者，这些患者既往6个月内发生过卒中/TIA但无已知冠心病，患者的 LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl 。将这些患者随机分成两组，一组给予阿托伐他汀 80 mg/ 天治疗，另一组给予安慰剂治疗。平均随访5年或出现540例主要终点事件。主要终点为首次发生致死性或非致死性卒中的时间。 * 5年随访期间，服用阿托伐他汀的一组LDL-C水平显著下降，平均降至73mg/dl，降幅为38％；而安慰剂组LDL-C水