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从冠心病诊治的临床 热点看心脑互动 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 一、概念：心、脑：血管病 冠心病: 冠状动脉性心脏病： 脑卒中：脑血管性疾病： 冠脉病: 冠状动脉（粥样硬化性）病 脑血管病：粥样硬化性、其他 四、认识CHD（4-1）: 诊断前提 心脑血管病长期演变：10-40 年 急性骤变：量—质 病因、诱因：危险、应激因素 保护机制：侧枝循环、预适应、抗损伤 四、认识心脑血管病（4-2）：病情特点 发病多，起病急，病情重， 病死率高 可以预防！ 四、认识心脑血管病（4-3）：病变特点 固定狭窄 血栓形成 血管痉挛 脑血管病：栓塞、出血 五、 循证治疗（5-2）:再灌注疗法：药物-介入-手术 ① PTCA+支架术(PCI):直接\补救\择期 ② AMI/缺血性卒中溶栓 ③ CABG /颈动脉剥脱术或脑外手术 ④ 其他?：激光、细胞移植、基因工程 七、诊治体会（7-1）:动态比较 发病与未发病 有症状与无症状 以前与现在 药前与药后 术前与术后 可比性、量化性、动态性 七诊治体会（7-3）:科学循证 侦察—线索 观察 律师—求证 鉴别 法官—判案 诊断 司法—执行 治疗 督法—监督 预防 八、规范医疗、避免误区（8-1）: 临床预防学 一级预防： 心脑血管病发病---防动脉硬化 控制危险因素 二级预防：防止进展、事件复发、及其致残、 致死；改善生活质量 规范治疗，控制病因和诱因，康复、保健 八、规范医疗、避免误区（8-2）: 临床预防学：CHD二级预防 A 阿司匹林、抗凝、ACEI/ARB B β-阻滞剂、控制血压 C 降胆固醇、戒烟 D 控制糖尿病、饮食 E 运动、教育 八、规范医疗、避免误区（8-3）: 临床预防学: “三高”的远大目标 长期、有效控制血压/脂/糖 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡 改善生活质量 八、规范医疗、避免误区（8-4）: 临床预防学：CHD防治战略 控制动脉硬化病“322”工程： 3高：高血压、高血脂、DM 2病：心血管病、脑血管病 2衰：心力衰竭、肾功不全 多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋 心脑论坛 互动 * * 一、概念（1-2） 冠状动脉性心脏病：病解+病因 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉炎症性心脏病 冠状动脉先天性畸形引流心脏病 冠状动脉痉挛性心脏病 冠状动脉微血管性心脏病 冠状动脉肌桥压迫性心脏病 脑血管性疾病：粥样硬化性、其他 二、临床类型（2-1） 1、心绞痛（稳定/不稳定） 2、无痛性/无症状性心肌缺血 3、心肌梗死（STEMI/QMI;NSTEMI/NQMI） 4、猝死（冠脉原性） 5、缺血性心肌病（CHD证据） 二、临床类型（2-2） 脑卒中： 脑梗（缺血性卒中）：血栓形成（原位） 栓塞（近、远位） 脑出血（出血性卒中）：不同部位 TIA：微栓塞，痉挛，一过性低灌注 缺血性心血管病：冠心病及其等危证：包括：冠心病+缺血性卒中 二、临床类型（2-3） CAG: 冠状动脉50%狭窄： 无症状性冠心病： 有/否心肌缺血？有/否ACS风险？ 无症状性脑血管病：卒中/TIA风险? 早期发现、预防为主，下放前移！ 三、诊断（3-1） 典型心绞痛： 诱因：过劳，激动，过怒，寒冷，吸烟及饱餐等 部位：胸骨后，手掌大小，部位固定 放射：咽部、牙、及左前臂等 性质：压迫，紧缩，或闷胀痛 持续：1-15分钟，阵发性 缓解：安静、休息、含硝甘后几分钟好转。 一过性脑缺血：TIA，神经症、征， 三、诊断（3-2） 不典型心绞痛/无痛性心肌缺血： 阵发性：胸闷，憋气，心悸， 无痛性/无症状性心肌缺血: ECG动态变化，Holter，平板运动，核素心肌灌注显像（静、动态，PET），运动超声，药物激发，冠脉CT，冠脉造影 脑血管病筛查：听诊、超声（颈部，经颅）、CT/MRI、造影 三、诊断（3-3） 其他临床类型： 心肌梗死：胸痛30分，心电图及心 肌酶（CKMB,TNI,TN