冠心病合并心衰pcippt课件.ppt

冠状动脉分级及主要功能 急性心衰临床分类 无复流现象的病理机制 远端栓塞 再灌注损伤 微循环损伤个体易感性 缺血损伤 J Am Coll Cardiol,2003,41(1):1-7 Am Heart J,2003,145(1):42-6 Circulation,2005,112(10):1462-9 无复流现象的病理机制 无复流现象的诊断方法 1.心电图 2.冠脉照影血流分级 血流小于TIMT?III级或心肌灌注TMP血流分级0～2级，可以判定无复流。 AMI?病人再灌注治疗后,?抬高的ST段完全回落或无回落可以作为反映心肌灌注或无复流的替代指标 3.校正的TIMI帧数（CTFC） 4.冠脉内Doppler血流 5.冠脉内压力测定 如果FFR值较高而CFR值低，说明有微血管功能障碍存在。 无复流现象的诊断方法 6. 心肌声学造影（MCE） 7.其他方法 放射性核素运动心肌灌注显像、正电子发射断层（PET）和对比增强磁共振显像法，都可用于诊断无复流。 心肌无复流的结果是无复流区心肌彻底坏死，梗死范围扩大，心室扩张、重构，患者心功能严重低下，心力衰竭、心脏破裂及恶性心律失常等严重并发症发生率升高，是AMI患者近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积的影响。 无复流预后 探讨无复流预测因素,识别高危人群， 改变我们可改变的! 冠脉远端栓塞预测因素 无复流的预测因素 再灌注损伤预测因素 缺血性损伤预测因素 个体易感性预测因素 1.血栓负荷重 血栓长度＞3倍参考管径 闭塞近端血栓长度＞5mm 闭塞近端存在漂浮血栓 冠脉远端栓塞预测因素 闭塞远端造影剂滞留 冠脉远端栓塞预测因素 2.冠脉造影呈齐头断端 4.病变血管管径＞4.0mm，弥漫病变，溃疡病 变，桥血管病变 3.术前TIMI血流分级 5.介入治疗方式 旋磨、旋切发生无复流最常见，其中又以左主干病变行旋磨、旋切术后发生率最高。 是否应用血栓抽吸装置 球囊扩张次数、压力及时间 冠脉远端栓塞预测因素 非前壁心梗（主要包括下壁、右室或后壁心梗，心肌组织灌注不良风险较前壁心梗者增加60%以上）、入院心功能KillipⅡ级以上（血流动力学常不稳定，心肌组织灌注不良风险是心功能正常者的3倍以上）、发病至球囊扩张时间（每增加1小时心肌组织灌注不良风险增加20%）及冠脉病变复杂程度均为心肌再灌注不良发生的临床独立预测因素。 经验介绍 再灌注损伤预测因素 1. 中性粒细胞数 2.血小板平均容积 3.血小板活性（PFA-100，无复流，重构） 4.内皮素-1水平 5.血浆血栓素A2水平 6.体内低水平抗氧化剂（Vit C,Vit E等） 7.C反应蛋白水平 中性粒细胞数与冠脉微循环灌注 (A) Diastolic deceleration time and neutrophil count. (D) Coronary wedge pressure, systolic and neutrophil count. Heart.?2007 Mar;93(3):313-8. Relationships between mean platelet volume (MPV) and indices of microvascular perfusion. (A) Diastolic deceleration time and MPV. (D) Coronary wedge pressure and MPV. Heart.?2007 Mar;93(3):313-8. 平均血小板容积与冠脉微循环灌注 Am Heart J.?2007;154(1):62-70 血小板活性是心肌再灌注的独立预测因子 缺血性损伤预测因素 1.再灌注时间越长，无复流发生率越高 2.缺血面积越大，缺血性损伤越重，无复流发 生率越高 结论： Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.?2012 Feb;32(2):261-4 微循环损伤个体易感性预测因素 遗传性 获得性 有研究显示：腺苷2A受体基因多态性可能与无复流有关 糖尿病 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 心源性休克 腺苷与心肌上的A2受体结合，通过cAMP激活途径可抑制NR时心肌局部的炎症反应，缩小梗死面积 Blood,2004,104:3986 小结 大血管再通并不意味着心肌组织在微循环水平恢复再 灌注 ，其中心肌无复流是主要原因之一 。 无复流现象与患者临床预后高度相关，是AMI患者近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积的影响，早期识别高危患者临床意义重大。 识别高危人群应从临床、影像学及介入治疗方式综合考虑 2014-09-20 辽宁省人民医院 李占全 冠心病急性心衰患者