二尖瓣置换术后并发机械性溶血性贫血1例课件.ppt

二尖瓣置换术后并发机械性溶血性贫血1例报告及知识延展 嘉兴二院心内科 郑继锋 王迎 病史的简要介绍 女，73岁。有高血压病史20多年。血压控制理想。 09.12因活动后气促在本院诊断为二尖瓣脱垂，心功能不全。 10.4在本院行二尖瓣MVR术。术后恢复较好。术后一直服用华法林。 一月后出现胸闷气促心悸，下肢严重水肿，夜间不能平卧。平卧后咳嗽气促明显。入院考虑心功能IV级，阵发性房颤。 胆红素明显升高，以间接胆红素升高为主，同时出现贫血。考虑溶血性贫血。网织红细胞明显升高，同时肝功能有受到损伤表现。 血液科会诊后考虑溶血性贫血，给以coomb试验，PNH测定均正常。实验性皮质激素治疗无明显效果。 患者在胸外科给以利尿扩血管强心治疗后效果不佳，胸闷气促无明显缓解 ，进行性加重。两周后转入心内科。 入院主要检查 血常规RBC2.68*1012 HGB88g/L网织红细胞6.0% BNP303pg/ml 总胆红素76.6umol/l直接胆红素14.7umol /l间接胆红素61.9umol/l丙氨酸氨基转移酶100IU/L门冬氨酸氨基转移酶117IU/L LDH1177IU/L 肿瘤系列正常，肝炎系列正常。 直接抗人球蛋白试验COOMB试验阴性。PNH检查阴性。 三次心脏彩超检查均显示二尖瓣轻中度返流。左室射血分数轻度下降（45-55%） 后天性获得性溶血性贫血的分类 自身免疫性溶血性贫血： 患者coom试验，PNH测定均正常。实验性皮质激素治疗无明显效果。自身免疫性溶血性贫血依据不足。 药物诱发的免疫性溶血性贫血：到目前为止，已被证实易诱发溶血的药 物主要有第三代头孢菌素、双氯芬类药物、甲基多巴、超过 10 d的大剂量青霉素、利福平、氟达拉宾、左旋多巴、奎尼丁 以及甲芬那酸等 。 患者无相关药物的使用情况。 创伤性心源性溶血性贫血：诊断主要依据患者的 心脏病史、心脏手术史(各种瓣膜置换术)结合溶血性贫血的临床和实验室发现。对心脏病或是心脏手术后出现溶血 性贫血的患者应想到本病的可能。患者较为符合，针对患者二尖瓣置换术术后出现溶血性贫血，心衰再发加重，患者要考虑术后人工瓣膜撕裂、 人工瓣膜放置不妥或人工瓣膜周围有渗漏造成的溶血性贫血。 瓣膜成形术后产生机械性溶血的主要原因有二：过小的瓣环合并残余反流时血流冲刷瓣口的人造瓣环或过长的线结等异物；存在瓣周漏。硬质成形环由于在心动周期中不能随同二尖瓣环一起收缩、变形，缝线张力较高，相对更容易在缝线处出现的撕裂和瓣周漏 患者再次心脏彩超检查发现二尖瓣瓣周漏，漏口有7mm，肺动脉高压。心包积液。二尖瓣中度返流  经验教训 对瓣周漏认识不足：瓣周漏人工心脏瓣膜置换术后特有的少见并发症。一般为0％一4．8％，而且主动脉瓣替换高于二 尖瓣替换 。部分病人会出现溶血情况。 不重视体检情况：患者二尖瓣听诊区有粗糙的收缩早期杂音。 经胸超声（TTE）检查是发现瓣周漏的常用方法。经食道超声（TEE）可比经胸超声更清楚地显示漏口大小、位置及微小反流束。造影检查是确诊的最好方法 。患者曾三次彩超，均未曾发现瓣周漏，彩超医生回顾分析发现既往彩超把瓣周漏的高速返流认为是二尖瓣返流。在经胸超声不能发现问题时应该及时食道超声或者左室造影确诊。  相似病例延展报道 双瓣置换术后二尖瓣瓣周漏致 重度溶 血性贫血误诊1例报告（术后11年出现心衰溶血性贫血） 2009.5中国创新医学 主动脉瓣置换术后并发机械性溶血性贫血一例报告 （术后7月发现贫血） 2009.1临床误诊误治 二尖瓣置换术后的瓣周漏需要再次外科手术治疗 心脏瓣周漏没有自发闭合的倾向,且随着人工瓣膜活动,特别是左房室腔显著扩大与瓣环有病变时，心脏瓣周漏有扩大的趋势，此外瓣周漏容易并发人工瓣膜心内膜炎，所以应该积极治疗。 。 既往对瓣周漏的治疗以外科手术为主，手术方式有修补术和再次人工瓣膜置换术两种。外科再次手术风险较高，死亡率也相应增加。Toker报道再次住院手术死亡率为14.2％,急诊病例手术的死亡率达35.5％。 知识的延展：瓣周漏的介入治疗 ?1992年以来,国外已经有不少经股动脉穿刺放置封堵伞闭合PPL成功的报道，大多为个案报道 主要为外科不能做手术或外科手术风险太大的瓣周漏患者 封堵瓣周漏的装置：闭合PPL没有专门的封堵伞，常用的有双面伞、弹簧圈、房缺封堵伞、肌部室缺封堵伞及封堵动脉导管（PDA）的封堵伞等。 介入治疗的并发症主要为人工瓣开裂、血栓形成、感染性心内膜炎、人工瓣叶功能损伤、溶血性