与机械通气幻灯修改后最后.ppt

◇近年来，国内外学者将NPPV运用于辅助撤机，发现这种早期拔管改为NPPV的方法，可以显著提高撤机成功率,缩短IPPV和住ICU的时间,降低院内感染率，并增加患者存活率。 无创正压通气在AECOPD患者撤机中的临床价值 1、缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症 ◇AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤机的比例更高达35%~67%，延长IPPV时间会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖及呼吸机相关性肺炎 ◇NPPV在保证通气效果的前提下,尽可能地缩短留置气管内导管的时间,有助于减少人工气道相关并发症 2、提供正压通气支持,避免再插管 （1）NPPV 与IPPV一样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换。 （2）早期应用NPPV干预轻中度呼吸功能不全的AECOPD,能显著降低气管插管率。 （3） NPPV使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起,这使采取NPPV辅助撤机在技术上成为可能。 （4）对于尚未达到传统撤机标准而提前拔管的患者,可早期应用NPPV，可避免再插管。 采取无创正压通气辅助撤机的实施 ◇成功实施NPPV辅助撤机的关键在于： 1)病情评估 2)IPPV与NPPV切换点的把握 3)NPPV的规范操作 实施NPPV辅助撤机AECOPD患者要求 1) 年龄不超过85岁 2) 近一年内生活能基本自理 3) 并且存在以下情况之一则予以排除： （1）严重的心、脑、肝、肾功能衰竭 （2）严重营养不良 （3）严重且难以纠正的电解质紊乱 （4）导致无法佩带鼻/面罩的上气道或面部损伤 （5）咳嗽反射极弱或咯痰无力 正确把握IPPV转为NPPV的切换点。 ◇切换点——肺部感染得到控制的阶段称为肺部感染控制窗( pulmonary infection control window, PICwindow) ◇临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退 ◇PIC窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离IPPV,继之NPPV,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少VAP,改善患者预后。 规范操作NPPV ◇由于患者提前拔管后还合并有较明显的呼吸肌疲劳和呼吸功能不全,往往还需要较长时间的使用NPPV。因此,规范操作NPPV能保证患者从中获得最佳呼吸支持,才能成功实施NPPV辅助撤机 AECOPD与气管拔管 注意： ◇患者能脱离呼吸机并不意味着能拔除气管内导管 ◇在拔管前应确认患者的咳嗽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显喉水肿等导致气道阻塞的临床倾向方可考虑拔管 拔管后需密切监测： 1) 患者生命体征、神志和氧合状态的变化 2) 鼓励患者咳嗽排痰 3) 禁食2 h以上，以防止误吸的发生 4) 若拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘 鸣、血气指标的严重恶化等情况则需及时 重新气管插管 推荐意见 16、AECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰 竭的诱发因素得到有效控制。(推荐级别: E 级) 17、对AECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能 与呼吸负荷间的失衡。(推荐级别: E级) 18、在AECOPD患者拔管前,应对其咳嗽功 能进行评估。(推荐级别: E级) 推荐意见 19、无创正压通气是AECOPD患者早期拔管 的有效手段。(推荐级别: B级) 20、对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的 AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作为有创 通气与无创通气的切换点。(推荐级别: B级) 1、临床指南仅仅是现有资料和证据的总结,因此需要根据认识的深入不断更新 2、部分临床医生单纯根据推荐级别决定是否应该采纳该项推荐意见,这种认识显然是错误的 3、推荐级别的高低仅反映是否有RCT证实,而与其临床重要性无关 4、指南不能解答所有的临床问题 在20项推荐意见中,并没有任何内容涉及(鼻)面罩、吸呼比和吸入氧浓度的具体选择 ◇结合我国现状,该指南的最大意义在于帮助临床医生明确AECOPD机械通气的基本概念,包括无创和有创通气的适应证及禁忌证,并指出机械通气过程中需要注意的要点而非技术细节。 谢谢！ 2、呼吸机与患者的连接 1)合适的鼻面罩。 2)固定带适宜的松紧度。 3) 3条比4条固定带进行固定, 更符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好,而且佩带方便。 4)使用面罩时,应先在吸氧或者低的气道压(如4 cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后,再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。 AECOPD