soap病历中医的书写课件.pptVIP

* 一般情况：(发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情) ；皮肤粘膜；全身浅表淋巴结；头颅；眼（结膜、巩膜、角膜、瞳孔）；耳；鼻；口腔；舌；咽；双侧扁桃体；颈部；气管；颈静脉；颈动脉搏动；血管杂音；甲状腺；胸部: 胸廓；乳房；肺；心脏；腹部（肝、脾等）；肛门、直肠及外生殖器；生理反射；病理反射；脊柱、四肢；神经系统如脑膜刺激征。如有专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 * 辅助检查 辅助检查指与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 * 3.3:A 对健康问题的评估（Assessment） 健康问题评估（A）是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断(健康问题)、鉴别诊断、疾病或问题的严重程度及预后等。 其中诊断是指经治医师根据患者就诊时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。第一诊断要与主诉相符合。待查病例应列出可能性较大的诊断。 * ICPC的分类标准和中医诊断 全科医疗所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC） ?评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉等。 ICPC中如“头痛”这样的分类和中医诊断更贴近。 目前对中医病历诊断的争议 参考：卫生部中医司颁发的格式中规定对每一住院患者的诊断, 既要有中医诊断( 一个或几个), 又要有西医诊断( 一个或几个),亦即中西医双重诊断。目前对于诊断的争议如：中医病历书写应统一用西医病名；建立中西病名对照系统等。 * 3.4：P:代表对问题的处理计划（Plan） 处理计划（P）是依据问题而提出，体现以“患者为中心、预防为导向”，按照“生物-心理-社会医学模式”计划内容全方位考虑而制定出的策略，而不仅限于开出药物。 计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。 * 从一个SOAP病历看全科特点 患者男性，46岁。近3个月，间断感觉头部胀痛不适，不太影响生活。自行服用止痛片后可好转。近1~2天因工作问题和同事稍有争执后，头部胀痛较前加重，伴头晕。 * S： 主诉：间断头痛3个月，加重伴头晕2天。 现病史：患者近3个月每因工作紧张不顺出现头部胀痛，枕部明显，无放射痛，服用止痛药后可好转，每次持续约3~4小时，不影响日常生活。无发热、鼻塞，不伴视物异常、眩晕、恶心、呕吐、肢体无力，无精神症状及癫痫。头痛与体位变化无关，每月出现2~3次，发作时曾在单位医务室测量血压多次，为145/100 mmHg 左右，未服药物。2天前，因工作问题和同事稍有争执后又出现头痛症状，程度较前稍重，伴头晕，烦躁、口苦咽干、无视物旋转。发病以来时有睡眠不佳、饮食如常，小便黄、大便干，体重无变化。 * 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，自诉无睡眠打鼾现象。素常偶因牙痛便秘自服牛黄解毒片等，目前未服用任何药物。 社会生活史、家庭情况和生活习惯：大专文化，公司高管，工作繁重，工作氛围紧张；家庭关系和睦；吸烟27年，15~20支/天，不饮酒；平素喜食咸菜和辛辣饮食；喜对抗运动。 家族史：父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感染；妻女体健。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 O： 望、闻、切诊： 神识清，情绪易激，面色略红，双目有神，形体适中。语声洪亮，口气较重。毛发皮肤无异常。舌象：舌苔薄黄，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦略数。 头颅大小形态正常，白睛不黄，红丝隐隐，五官牙齿未见异常。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 体质辨识：平和体质[分数：22 基本是]， 阴虚体质[分数：10 倾向是]。 * 查体：身高:174 cm; 体重:75kg; 体重指数：24.77kg/m2;腰围88cm；体温36.4?℃，脉搏86?次/分，血压150/105?mmHg 神志清楚，精神可，情绪易激。视野粗测无异常，眼球无压痛；鼻窦无压痛；无颈抵抗；颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，心律齐；腹部查体未见异常，脐周未闻及血管杂音；病理征（-）。 辅助检查：血常规、尿常规、生化、心电图、胸片、超声心动图、颈动脉超声、眼底检查待回报 。 * A： 诊断：高血压（原因待查）2级（中危？） 头痛；肝火上炎。 鉴别诊断：原发性高血压和继发性高血压 问题描述和评估： 该患者头痛为主要表现，多次测血压升高，可确诊为高血压；血压水平：2级；危险因素：吸烟