急阑尾炎护理案.doc

护理个案 学校名称： 班级： 学生姓名： 实习科室： 实习时间： 上海交通大学医学院附属新华医院 成人科病人入院评估 姓名 陈玲华 科别 普外三 病室709 床号 25床 住院号A80972 基本资料 性别 女 年龄 66岁 民族 汉 籍贯 上海 职业 退休 婚姻状况 已婚 文化程度 初中 工作 无 联系地址 上海市眉州路513-7-1302 电 入院日期 2014年6月24日11时00分 入院方式 急诊 门诊 转诊 √步行 轮椅平车 陪同者 父母 配偶√子女 其他 生命体征T 36.5 oC P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/80 mmHg 体重 49 Kg 过敏史 √无 有 食物 药物 其他 卫生处理 √已作 未作 入院介绍 √已作 未作 通知医生日期 2014.6.24 时间11:10 医生姓名 周学平 接待护士签名 王辛元 健康教育 资料收集日期2014.6.24 时间 11:10 来源 √病人 家属 其他 姓名 关系 入院诊断 甲状腺结节 入院经过（主诉+现病史） 主诉： 发现双甲状腺结节一月余 现病史：患者入院前1月无意发现颈部肿块，随吞咽上下移动，表面皮肤无红肿疼痛，无呼吸困难、声音嘶哑等不适，无发热、恶心呕吐。门诊拟“双侧甲状腺结节”收治入院。 过去病史 无 √有 主要疾病 急性阑尾炎 手术阑尾切除术 住院 不明 目前用药 √无 不祥 有 药名 用法 剂量 家族史 √无 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 √不吸 吸烟 每日 包 已抽 年 已戒烟 年 饮酒 √不饮 偶饮 大量 每日 ml 已饮 年 认 识 ? 感 觉 意 识 √清 淡漠 嗜睡 烦躁 半昏迷 昏迷 其他 面部表情√平静 忧郁 愁苦 评估 其他 语言沟通√正常 言语困难 失语 不能评估 其他 √普通话 方言 感觉 视觉 √正常 近视 远视 弱视 其他 听觉 √正常 弱听 失聪 其他 定位 √正常 眩晕 舒适程度 √无不适 稍不适 √疼痛 部位 性质 思 维 √正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估 其他 心理反应 一般 √开朗 忧虑 紧张 恐惧 思念 正常 对疾病的认识 √认识 不理解 不能正视 隐瞒 家属对疾病的认识 认识 √一知半解 不知道 不能评估 上海交通大学医学院附属新华医院 成人科病人入院评估（续） 姓名 陈玲华 科别 普外三 病室709 床号 25床 住院号A80972 家 庭 家庭情况 一般 √美满 欠佳 夫妻关系 √和睦 欠佳 分居 离异 丧偶 其他 子 女 无 √有 子 个 女 1 个 关系 √和睦 欠佳 活 动?运 动 心血管 心率 80 次/分 心律√齐 不齐 EKG 未做 正常 异常 心脏不适 √无 心慌 胸闷 其他 末梢循环 √正常 肢端发绀 肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率 20 次/分 呼吸形态