难治性肾病综合征诊断和治疗.docVIP

难治性肾病综合征诊断和治疗 　　肾病综合征(NS)是一组常见的临床症候群，由弥漫的肾小球病变所导致，它的原发病可为全身系统性病变，也可寻找不到任何病因，称之为原发性NS。本文就原发性难治性NS的诊断和治疗简述如下。 　　难治性肾病综合征的诊断 　　所谓难治性NS是指足量激素治疗12周病情仍未缓解或激素依赖、或先有疗效而后又复发的NS，该病症经久不愈可诱发严重感染、急性肾功能衰竭、血栓栓塞综合征等严重的并发症，最终发展成为终末期肾病(ESRD)，给患者带来巨大的身心负担和经济负担，甚至危及生命。 　　难治性NS有两方面的涵义，一方面是部分合并明显血尿和(或)高血压和(或)贫血及肾功能减退的非典型NS患者，他们对激素抵抗，病理上多为重症IgA肾病(IgAN)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病(MN)和膜增生性肾炎(MPGN)等；另一方面是部分本来对激素敏感的NS患者，病理上多为微小病变(MCD)、IgM肾病(IgMN)和轻度IgAN等，但由于合并感染、高凝血症和血栓栓塞形成或由于种种原因导致常规激素治疗无效。 　　难治性肾病综合征的治疗 　　对于存在合并症的难治性NS，只要祛除导致NS的种种因素，然后运用常规的治疗方案，还能使不少患者肾病缓解，取得满意的临床疗效。而对于真正的难治性NS运用常规的激素诱导治疗很难奏效，多需采取二线、三线的降蛋白尿免疫抑制药物或特殊的治疗方法，才能取得疗效。 　　激素是临床治疗NS患者最常使用，也是最有效的药物。然而难治性NS患者已对常规的激素治疗无反应，因而常需联合运用细胞毒药物增加巩固疗效，或改用其他免疫抑制药物治疗才能达到较好的疗效。 　　激素冲击疗法 运用大剂量激素冲击治疗，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应；另一方面大剂量激素的免疫抑制及利尿效应也较常规剂量更为明显。因而它可用来治疗对常规激素无效的难治性NS，可使部分患者肾病得以缓解。目前，临床运用较多的是意大利学者Ponticelli治疗特发性膜性肾病的治疗方案，即第1、3、5个月月初运用甲基强的松龙0.5～1.0 g静脉冲击疗法，连续治疗3天，然后以小剂量???素0.4 mg/(kg?日)维持27天，而第2、4、6个月则停用激素，改服苯丁酸氮芥0.2 mg/(kg?日)，整个疗程为6个月。国内南京军区南京总医院、上海瑞金医院已有运用该疗法治疗难治性NS取得较好疗效的报道。 　　细胞毒药物 　　环磷酰胺(CTX) CTX是临床最常使用的烷化剂类细胞毒药物，该药能增加激素治疗NS的缓解率，这种缓解率与药物使用时间的长短呈正相关，并使部分常规激素治疗无效的难治性NS得到缓解或好转。成人使用剂量为1～2 mg/(kg?日)，儿童剂量为2～4 mg/(kg?日) 或75 mg/(m2?日)，维持治疗8～12周，或总剂量≤8 g。近年来，也有报道激素合并CTX 0.5～0.75 g/(m2?次)静脉疗法来治疗反复发作的NS，同样总剂量≤8 g，取得与口服CTX相似的疗效，但不良反应相对较小。 　　霉酚酸酯(MMF) MMF药理作用与硫唑嘌呤相似，但具有高度的选择性，因而对骨髓抑制及肝细胞损伤等不良反应少。近年来，已有许多临床试验运用该药治疗特殊类型的狼疮性肾炎及系统性血管炎取得明显疗效。然而，MMF费用昂贵，仍有并发严重感染的危险，它用于治疗难治性NS有待于进一步对照、前瞻性研究。MMF诱导剂量为1～2 g/日，维持治疗3个月后减量至0.5 g/日。 　　雷公藤 雷公藤具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用，但无激素的不良反应。国内已有大量的临床资料证实，单独使用雷公藤多苷治疗微小病变，使MS长期缓解。近来亦有报道使用双倍剂量雷公藤治疗重症IgA肾病、激素依赖、激素拮抗等难治性NS取得良好效果。儿童雷公藤治疗剂量为1 mg/(kg?日)，维持3个月，成人为1～2 mg/(kg?日)，维持治疗4～8周，以后改为1 mg/(kg?日)，维持治疗12～24个月。在双倍剂量使用雷公藤治疗期间，应注意肝功能和白细胞监测。 　　三线特异性降蛋白尿药物 　　环孢霉素 环孢霉素可替代激素治疗难治性NS，使NS完全缓解。然而，环孢霉素具有一定的肝肾毒副作用，与激素治疗NS一样，停药后仍有相当一部分患者NS复发，且费用昂贵，因而临床并不作为首选药物。儿童环孢霉素的起始剂量为100～150 mg/(m2?日)，成人≤5 mg/(kg?日)，血药浓度保持在150～200 μg/ml(谷值)。如患者NS缓解，尿蛋白呈阴性，可在环孢霉素治疗6～12周后减撤，常以每月减量25%至最小剂量2 mg/(kg?日)维持治疗。多数专家认为，为减少NS复发，环孢霉素治疗应维持2年。 　　普乐可复