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中国脊柱外科手术加速康复-围手术期管理策略专家共识 目录 术前宣教 2 术前优化 2 2.1糖尿病 2 2. 2心血管疾病 2 消化道管理 3 血栓预防 3 抗菌药物使用与皮肤准备 4 麻醉方式选择 4 7. 手术操作 5 8. 激素应用 5 9. 围手术期血液管理 5 围手术期输液管理 6 疼痛管理 7 术后恶心呕吐处理 7 13. 切口引流管管理 7 14. 尿管管理 8 15. 术后康复锻炼 8 16. 出院标准与出院后管理 8 1 1．术前教育 术前宣教是加速康复外科的重要组成部分，各学科加速康复外科均重视术前的重要性，在各学科共性的基础上，脊柱外科术前宣教需注意以下问题： 　　 疼痛、畸形、功能障碍是脊柱疾病最常见的症状，而神经源性疼痛是脊柱疾病疼痛最重要的组成部分，术前应让 患者认识神经源性疼痛的特点、机制及预期治疗效果。 Mancuso等[1] 对422例腰椎手术患者进行的前瞻性研究结果提示术前宣教使患者有更为客观的疗效期望能使获得更好的疗效。Louw等 [2] 研究提示术前对患者进行疼痛的神经生理学知识宣教能使腰椎间盘突出症患者获得更好的术后疗效。 脊柱患者由于长期慢性疼痛，会影响患者心理健康，而心理疾病又会影响患者疼痛缓解。fernamlez等 [3]通过对 1269例双胞胎进行研究，结果提示腰痛与抑郁存在明显相关性， 两者互为因果。 Engel-Yeger等 [4]对 51例腰椎间盘突出症的研究提示心理状态对患者生活质量的影响甚至超过躯体疾病本身。此外，抑郁症本身亦可表现为躯体疼痛、麻木、无力等不适，诊疗过程中应注意与之鉴别。 由于脊柱畸形或高龄患者，常伴有呼吸功能减退，术前进行深呼吸或咳嗽等练习可改善患者肺功能。刘春梅等 [5]研究提示通过术前呼吸功能锻炼宣教，能在短期内改善青少年脊柱侧凸患儿的肺功能。脊柱术后常需要卧床，因此术前排便练习对于患者术后康复十分重要。刘安红等 [ 6 ] 研究提示包括排便练习在内的术前宣教，能改善腰椎滑脱行椎弓根内固定术病人的心理状态，预防术后并发症，促进神经肌肉功能恢复，早日离床并重返社会起到了积极作用。颈椎前路手术由于术中牵拉，患者常出现术后吞咽困难。 Chen等 [7]对多节段颈椎前路手术的前 _ 性研究结果提示术前 3天进行气管推移练习可减少术后吞咽困难的发生 。 推荐： 1 . 宣教脊柱疾患疼痛、畸形及功能障碍相互关系及预后； 2 . 根据医院焦虑抑郁 ( HAD) 量表进行心理评估并针对性进行心理辅导干预； 3 . 指导患者进行深呼吸，咳痰，卧床排便训练，指导颈椎前路手术患者气管推移练习。 2 .术前优化 脊柱疾病患者多为中老年人，常合并有其他疾病，术前需对合并症进行评估并采取合适的干预措施使患者达到好的状态，以降低围手术期并发症的发生率。 2 . 1 糖尿病 糖尿病是老年患者常见合并症，有研究表明，术前血糖 6 . 9 mmol/L或术后血糖 1l.1mmol/L是脊柱术后感染独立危险因素 [ 8 ] ; 高血糖会增加椎间盘切除术后复发率 [ 9 ] ; 围手术期血裾水平与患者神经功能恢复改善率呈线性负相关 [ 10 ]。S h e e h y等 [11 ] 通过文献综述，认为围手术期髙血糖会影响术后并发症发生率，建议将空腹血糖控制在 5 . 5 6 - lOmmol/L 之间 . 中国围手术期血糖管理专家共识认为空腹血糖应控制在 1 0 mmol/ L以内，随机血糖应控制在 1 2 mmol / L. 以内。 推荐： 1 、围手术期空腹血糖控制在 5 . 5 6 - lOmmol/ L之间； 2．2 心血管疾病 高龄患者常合并有心血管疾病， f心血管意外是导致患者围手术期死亡及残疾的重要原因。心血管疾病患者术前常服用降压、降脂及抗血小板药物，围手术期应合理调整药物，降低心血管疾病并发症的发生率。 冠心病的预防分级分为三级，一级预防是指发病前预防，二级预防是指发病后预防，三级预防是指发病后防止并发症。抗血小板治疗常作为冠心病的一级和二级预防。Gerstein 等[12]通过文献综述发现当抗血小板药物作为冠心病的一级预防时，围手术停药不增加血栓 性并发症凤险，而二级预防时，围手术期停药增加血栓性并发症风险。Park等[13]研究发现在腰椎融合术中，停用阿司匹林7-10可减少术后引流量及引流管留置时间，建议术前7 天开始停药。 关于降压、降脂药物的管理，2014ACC/AHA非心脏围手术期心血管评估与治疗指南有详细的论述，可参照该指南执行。 推荐： ^ 抗血小板药物作为一级预防性用药的患者可术前7天停药，不推荐二级预防患者围手术期停药。 3.消化道管理 长时间禁食