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NCCN头颈部肿瘤专家组成员 文稿 文稿 概要 NCCN头颈部肿瘤指南涉及了唇、口腔、口咽、下咽、鼻咽、声门、声门上喉部、鼻窦(筛窦与上颌窦)以及唾液腺等部位的肿瘤；也包括了原发不明的肿瘤(见图1)。作为本指南的背景，头颈部肿瘤的流行病学与治疗方法概况简述如下。 发病率和据估2008年确诊的癌症新发病例约有例肿瘤[1]。饮酒与吸烟是口腔、口咽、喉咽及喉部癌症癌~5分别显示了由美国癌症联合委员会(AJCC)制定的关于唇部与口腔、咽部(鼻咽、口咽、喉咽)、喉部(声门与声门上)、大唾液腺(腮腺、下颌下腺、舌下腺)及鼻腔鼻窦肿瘤的TNM分期 [8]。NCCN对咽部治疗的建议基于2002年AJCC的分期分类系统(见表2)。两者除了鼻咽癌的区域淋巴结（N）分期之外，对于N及远处转移(M)的界定标准是一致的。唇部，口腔及口咽部肿瘤根据其瘤体大小界定的T分期标准一致。相比而言，声门区、声门上区、喉咽及鼻咽部肿瘤各自有其根据局部侵犯情况制定的T分期标准。 通常来说，I期或II期的疾病原发瘤相对较小，且没有淋巴结转移。III期与IV期的病变意味着原发肿瘤较大，且侵犯下方组织结构和/或转移至局部淋巴结。就诊时远处转移并不多见。一般情况下晚期肿瘤(III期或IV期)比早期患者的生存率低50%。 治疗方法 头颈部肿瘤的治疗很复杂。每种肿瘤特定的位置、侵犯范围及病理学检查结果决定了其相应的手术方案、放疗范围、放疗剂量、放疗分割以及化疗的指征。大约40%的早期患者(I期或II期)可仅行手术或放疗这样单一的治疗方式。这2种治疗方式生存率相当。而60%的局部晚期患者需行多种方式的联合治疗。 与其他NCCN实践指南一样参加临床试验是更好的或是推荐的治疗选择尤其对于局部晚期患者。在制定本指南时专家组已尽力使得它们循证化以提供一个可接受的治疗选择范围。 美国国立卫生研究院肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术扫术通常是用来清除口腔病灶转移来的淋巴结。肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术扫术包括肩胛舌骨肌上所有的淋巴结(I区、II区、III区以及IV区的上部)。颈侧清扫术包含了II区、III区及IV区的淋巴结。临床上无淋巴结转移的头颈部包膜外播散和/或手术切缘阳性的患者在术后会进行辅助性化疗[39-44]。其他危险因素——存在多个阳性淋巴结(无包膜外播散)、血管/淋巴管/外周神经侵犯、原发肿瘤T4a及具有VI区淋巴结阳性的原发于口腔的病变——都是术后放疗的适应症。EORTC试验入组存在这些情况的患者，试验表明同步顺铂化疗与术后放疗的患者的生存率优于单独放疗的患者。因此，专家组建议对这样的患者进行联合放疗与化疗的治疗。高危疾病的术后治疗 化疗对具有危险预后因素的患者的术后治疗所起的作用已经由2个独立的多中心随机临床试验[45，46] 和对于口腔、口咽、喉部和下咽等高危肿瘤患者的2个临床试验的综合数据分析[47]阐明清楚。美国的组间临床试验R95－01随机选定有2个或2个以上淋巴结受累、切缘阳性或肿瘤包膜外播散的患者接受标准术后放疗或相同的放疗加顺铂治疗，剂量为100 mg/m2每3周3次。欧洲的临床试验也采用了同样的治疗方法，但还包括了外周神经或血管周围病变和来源于口腔或口咽癌的VI和V区淋巴结受侵犯等高危因素。美国的临床试验证明局部区域控制率和无病生存率都有显著提高，但总体生存率没有；而欧洲的临床试验发现生存率和其他疗效指标都有显著提高。需要说明的是随机临床试验支持几种顺铂的使用方案（例如每周50 mg，静脉滴注[48]或每天6 mg/m2 [49]），但大多数医疗中心采用高剂量顺铂治疗（每3周100 mg/m2）。 为了更好的定义危险因素，将2个临床试验的预后因素和结论进行了综合分析。该分析证明有肿瘤淋巴结包膜外播散和/或切缘阳性的患者都能从术后放疗加入顺铂治疗中获益。对于有多个区域淋巴结侵犯但没有包膜外扩散的患者，在生存率上没有优势[47]。这些文献成为这本必威体育精装版指南中NCCN进行推荐的基础。已清楚指明放化疗能够用于具有危险特征或淋巴结包膜外播散和/或黏膜边缘镜下阳性的治疗（1类）。经专家组讨论，仅有多个淋巴结受侵，而没有包膜外播散或其他危险因素的患者推荐进行术后放疗；但是是否进行放化疗仍以临床评价为依据。专家组指出该综合分析被其作者看作是探索性的，因为它并不是最初试验设计的一部分[47]。 头颈部放疗 头颈肿瘤放疗极为复杂。只有由肿瘤放射学家、物理学家、剂量和放射技师组成的经过特