麻醉与肝脏 主讲韩毅.pptVIP

饱食状态下，肝很少将葡萄糖氧化成二氧化碳和水，大部分Gs合成糖原储存；过多Gs则转化为脂肪 空腹状态，肝糖原分解，放出Gs 饥饿状态，肝糖原几乎耗竭，糖异生成为肝供血糖的主要途径；肝还可动员脂肪释放脂肪酸，氧化为酮体供大脑利用，以节省Gs （四）乙醇代谢 进入体内乙醇（乙醇摄入后30%在胃吸收，70%经小肠上段吸收）绝大部分在肝脏代谢（90-98%），约2-10%经肾和肺排出体外，体内代谢乙醇的酶主要是肝cell胞液的醇脱氢酶系（ADH）和微粒体乙醇氧化系统（MEOS） 乙醇 乙醛 乙酸 ADH低浓度 MEOS高浓度 醛脱氢酶 （ALDH） 乙醇诱导MEOS活性不但不能使乙醇氧化产生ATP，还可增加对氧和NADPH的消耗（MEOS的活性需要O2，NADPH），造成肝内能量的耗竭，加大肝细胞区域带的氧耗梯度，乙醇对肝cell的损害首先见于肝cell分区的III带。 ADH醇脱氢酶，ALDH醛脱氢酶的辅酶为NAD，由于乙醇代谢产生NADH，使得NADH／NAD比值升高，反馈影响糖氧化及三羧酸循环，乳酸利用减少，丙酮酸还原成乳酸增多，引起乳酸性酸中毒。 大量饮酒可引起低血糖，除上述原因外，乙醇可抑制糖异生的某些酶的活性，乳酸不能异生为糖。 还可影响脂肪代谢，导致肝脂肪积聚（脂肪肝） （五）胆汁与胆汁酸的代谢 1、胆汁 是肝cell分泌的一种液体，通过胆管排入十二指肠； 正常人平均每天分泌胆汁300-700ml； 胆汁的成分：胆汁酸盐含量最高；酶类有脂肪酶、磷脂酶、淀汾酶等其他一些排泄物。 2、胆汁酸代谢 1) 胆汁酸分类 按结构：游离胆汁酸（包括胆酸，脱氧胆酸，鹅脱氧胆酸，少量石胆酸）和结合胆汁酸(与甘氨酸，牛磺酸结合的产物) 按来源：初级胆汁酸(肝cell合成的胆汁酸)、次级胆汁酸（初级胆汁酸在肠管中经细菌作用生成的脱氧胆酸、石胆酸及其在肝中合成的结合产物） 肝以胆固醇为原料合成初级胆汁酸，是肝清除胆固醇的主要方式。（也是胆固醇的降解的主要途径）。 体内胆固醇70-80%由肝合成，10%由小肠合成 2) 初级胆汁酸合成 胆固醇 正常人每日合成约1-1.5g胆固醇，其中2/5（0.4-0.6g）在肝内转化为胆汁酸。 初级胆汁酸 7α-羟胆固醇 胆固醇7α-羟化酶 （限速） 3) 次级胆汁酸的生成与肠肝循环 进入肠道的初级胆汁酸在协助肠消化吸收后，在回肠和结肠上段细菌作用下，结合胆汁酸被水解释放出游离胆汁酸，并发生脱羟基，形成次级胆汁酸； 即：胆酸 脱氧胆酸 鹅脱氧胆酸 石胆酸 肠肝循环:排入肠道的胆汁酸（包括初级、次级、结合、游离）中约95%以上被重吸收，其中以回肠部对结合型胆汁酸主动重吸收为主，重吸收的胆汁酸经门V入肝，被肝cell摄取，游离胆汁酸被重新合成为结合胆汁酸，与新合成的胆汁酸再一同随胆汁排入小肠，这就形成“肝肠循环” 人体每天要进行6—12次肠肝循环，从肠道吸收的胆汁酸可达12-32g，而肝合成的也只0.4-0.6g。肝、胆的胆汁酸池也只有3-5g，即使全部倾入小肠也难以满足饱餐后小肠内脂类乳化的需要。 （六）血清脂蛋白 ①乳糜颗粒（CM）正常人血浆中CM迅速代谢，半寿期5-15分钟，运输外源性甘油三酯及胆固醇的主要形式； ②极低密度脂蛋白（VLDL）血半衰期6-12小时（前β-脂蛋白），运输内源性甘油三酯的主要形式； ③低密度脂蛋白（LDL）血半寿期2-4天（β-脂蛋白） ，由VLDL转变来的，是转运肝含成的内源性胆固醇的主要形式 ；正常人空腹血浆主要的脂蛋白，致动脉粥样硬化因子。 ④高密度脂蛋白（HDL）主要在肝脏合成，血半寿期3-5天（α-脂蛋白）参与胆固醇的逆向转运，即将肝外组织细胞中的胆固醇，通过血循环转运到肝，在肝转化为胆汁酸排出体外。 第二节 麻醉和手术对肝功能的影响 麻醉和手术对肝功能的影响主要与其对肝血流量的影响有关 麻醉技术 手术操作 一、麻醉药物对肝功能的影响 （一）吸入麻醉药 所有的吸入麻醉药物可降低门脉血流，降低幅度以氟烷为甚，而异氟烷最小； 异氟烷可直接扩张动脉，增加肝动脉血流，对肝脏几乎无毒且廉价，为肝移植的首选吸入麻醉药 七氟烷减少门静脉血流，但可增加肝动脉血流； 地氟烷对肝肾无毒，基本以原型从肺排出，循环影响小，为理想麻醉药。 氟烷性肝炎：与肝毒性代谢产物的生成和免疫所致的过敏反应有关；相关危险因素有：中年、肥胖、女性、重复接受氟烷 （二）静脉麻醉药、麻醉性镇痛药 一般对于肝功能无明显影响，但大多数在肝进行生物转化，其中丙泊酚尚有肝外代谢，依托味酯尚经血浆酯酶水解； 巴比妥类，在慢性应用中产生酶诱导，并可降低肝血流； 氯胺酮亦有一定程度的酶诱导作用，由于心血管兴奋作用而使肝血流增加； 麻醉