麻醉与监测 杨吉安.pptVIP

为了减少长时间留管拔管后血栓形成，一般主张在测压结束拔除动脉内导管时，压迫阻断近端动脉血流，用注射器连接测压导管边吸边拔，尽量吸出导管周围的小凝血块。拔管后局部加压包扎注意松紧，既要防止血肿形成，也要防止长时间过度压迫而促使血栓形成。 2.栓塞 栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质。一般认为用连续冲洗法可减少血栓栓塞的机会。 3.出血和血肿 穿刺时损伤、出血可引起血肿，一般加压包扎均可止血。拔管后若处理不当也可在发生血肿的基础上引起感染。拔除桡动脉测压管后，应局部压迫并高举上肢10分钟，然后加压包扎以防血肿，通常在30分钟后便可放松加压包扎。 4.感染 导管留置时间越长，感染机会越多，一般导管留置不要超过3-4天。当局部出现感染或有任何炎症征象时，应立即拔除导管。 临床上，在多数病人CVP变化与PCWP变化之间存在一定相关，在PCWP升高30－60 分钟后CVP也开始上升，因此可把CVP看做是PCWP的延迟相。尽管CVP监测不能判断左室功能，但对右心功能监测有肯定价值。在没有条件监测PCWP时，CVP监测仍有相当重要的意义。 引起中心静脉压变化的原因及处理 三、肺动脉导管的临床应用 气囊阻塞肺动脉分支，从导管尖端测得的压力即PCWP，由于左房与肺循环之间不存在瓣膜，该压力是从左房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力。 正常肺动脉收缩压15-30mmHg，舒张压6-12mmHg，平均压9-17mmHg，PCWP5-12mmHg。 大多数情况下PCWP可以代替LVEDP和LAP来评价左心功能。在某些条件下也可用肺动脉舒张末压（PEDP）代替PCWP，从而代替LVEDP来评价左心功能。 LVEDP和PCWP：左室前负荷应该由LVEDP表示，临床上一般以PCWP代替。 PCWP高于LVEDP见于COPD、二尖瓣狭窄（MS）、二尖瓣反流（MR）、左向右分流； PCWP低于LVEDP见于主动脉瓣返流（AR）、左室功能不全、室壁顺应性降低、心室舒张时心房收缩、肺栓塞和肺切除。在以上情况下，不能用PCWP代替LVEDP LAP和PCWP ：心功能正常的情况下，LAP与LVEDP基本一致，也是左室前负荷的可靠指标。当左室和二尖瓣功能正常时，PCWP仅较LAP高1－2mmHg，因此可用PCWP间接代表LAP来评价肺循环状态、左室前负荷和左室功能。 PCWP和肺动脉舒张末压（PEDP）：在无肺血管病变时，肺动脉舒张末压（PEDP）仅比PCWP高1－3mmHg，且与LVEDP和LAP压有很好的一致性，故可用PEDP表示PCWP和LAP。PEDP和PCWP之间的压差6mmHg以上，则提示原发性肺部病变。再结合肺泡-动脉氧分压差（Pa-vO2）即可鉴别呼衰是心源性还是肺源性（Pa-vO2增大为肺源性）。 七、心排血量监测 心排血量（CO）是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。CO监测不仅可反映整个循环系统的状况，而且通过计算出有关血流动力学指标，绘制心功能曲线，指导对心血管系统的各种治疗包括药物、输血、补液等。 CO的监测方法可分为无创和有创两大类。 一、有创心排血量监测包括温度稀释法、染料稀释法、锂稀释法和连续温度稀释法等。 1.温度稀释法（thermodilution method） 通过借助Swan-Ganz导管，以温度为指示剂测定心排血量。用比血温低的溶液作为指示剂，从位于右房的导管开口注入，在离导管开口4cm处的热敏电阻测量血温变化，得到温度－时间稀释曲线，据此曲线计算CO。 2.连续心排血量测定 连续心排血量测定（CCO）采用与Swan-Ganz相似的导管（CCOPACs）置于肺动脉内，在心房及心室段有加温系统使周围血温升高，然后由距导管开口4cm处的热敏电阻测定血温变化。间断加热，获得温度－时间曲线来测定心输出量。 二、无创心排血量监测 分为心阻抗血流图、超声心动图、超声多普勒心排血量监测和二氧化碳无创心排血量测定等 八、射血分数监测 射血分数EF为舒张末期容量（EDV）与收缩末期容量（ESV）之差与EDV的比值，正常值大于0.55。EF小于0.50提示心功能减退。 心导管及心室造影术是测定EF的标准工具，常用的方法是温度稀释法。 常用的无创伤性方法有：超声心动图、核素血管造影、超速CT及磁共振成像（MRI） 二维超声心动图：测量EF的首选方法是Simpson公式法。Simpson 公式是指从二尖瓣到心尖将左室分成四等分，根据这四个短轴切面左室面积测量EF。 TEE：若