阑尾炎的诊治病例分析.pptVIP

临床典型病例分析 患者女，28岁，孕7月，因进食不洁而出现腹痛，腹泻，位置在上腹部，呈持续性，自行口服氟派酸后腹泻停止，发病后10小时腹痛渐加重，呈持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心，呕吐，乏力，寒战，高热。 查体：T:38.6°C P:98次/分 R :22次/分 BP:110/60mmHg,胎心音正常，阴道无流血，右上腹有压痛、反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，结肠充气试验阳性，肠鸣音5—8次/分,白细胞1.8万,中性82%,并见核左移，其余未见阳性结果。 临床典型病例分析 患者男，38岁，晚饭后出现上腹部不适及隐痛，尚可忍受，半小时后突然出现上腹部刀割样剧痛，伴恶心呕吐，后疼痛渐转移至右下腹，并迅速波散至全腹。 既往有上腹部隐痛及反酸病史。查体：急性病痛苦面容，面色苍白，被动体位，腹式呼吸减弱，全腹有压痛，反跳痛，肌紧张，尤以上腹部为著，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。 1.诊断及依据？ 2.鉴别诊断？ 3.治疗方案？ 阑尾的解剖 阑尾的解剖图 阑尾的动脉血供 阑尾的血运由阑尾动脉供给，属肠系膜上动脉的回肠动脉的分支，是一条缺乏侧支的终末动脉，故易因血供障碍发生阑尾坏死。阑尾静脉经回结肠静脉和肠系膜上静脉回流入门静脉，因此阑尾炎症时，可以导致门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的感觉冲动，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入。其传入的脊髓节段在第10、11胸节，故阑尾炎症初始时，表现为内脏痛，常有脐周及上腹部痛。当炎症侵及阑尾浆膜时，出现固定的右下腹疼痛。 第一节 急性阑尾炎 急性阑尾炎为外科常见急腹症，好发于青少年，早期诊治，恢复顺利，死亡率已降至0.1%以下。少数患者因病情变化多端可延误诊治，致使并发症多而严重。少数急性阑尾炎，尽管保守治疗可以缓解，但仍会反复发作，最终都需要手术切除。因此，急性阑尾炎一旦诊断确立均应手术治疗。 急性阑尾炎是由什么原因引起的? 由多种革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌所致混合性化脓感染。除全身抵抗力下降外与下列因素有关： 1.阑尾管腔阻塞 因全身性炎症或胃肠道炎症致使阑尾壁的淋巴小结增生肿大而阻塞了原本就细小的阑尾腔，腔隙狭窄，阑尾位置异常造成扭曲、扭转，粪石、异物、寄生虫所造成的阻塞。 2.细菌入侵 阑尾腔阻塞和炎症，粘膜损伤，使细菌入侵，繁殖生长而加剧感染发生。 3.胃肠道疾病影响 如急性肠炎、血吸虫病等，引起阑尾壁肌肉痉挛，发生血供障碍而致炎症。 病理类型 1. 单纯性阑尾炎 病变早期，感染局限于粘膜及粘膜下层，阑尾轻度肿胀，表面充血，浆膜失去光泽，附有少量纤维素性渗出物，腔内有少量渗液。 2. 化脓性阑尾炎 病变扩展到肌层和浆膜层，阑尾明显肿胀、充血，表面覆盖脓性分泌物，腔内有大量积脓。腹腔内有稀薄脓液，可形成局限性腹膜炎。 3. 坏疽性及穿孔性阑尾炎 炎症进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫色或紫黑色。穿孔后脓液流入腹腔形成弥漫性腹膜炎。 4. 阑尾周围脓肿 化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎穿孔后。被大网膜和周围肠管包裹粘连，则可形成阑尾周围脓肿。 临床表现 一. 症状 1. 腹痛 多起始于脐周或上腹部，位置不固 定，呈阵发性，然后逐渐加重。80%的患者表现为转移性右下腹疼痛。 2. 胃肠道症状 恶心、呕吐常出现在早期，有的病例可有便秘和腹泻，食欲不振。盆腔位阑尾可出现里急后重和尿频尿痛。 3. 全身症状 早期有头痛、乏力等，如炎症加重则可出现畏寒、发热、口干、出汗等全身感染中毒症状。常提示阑尾已有化脓坏疽。并发门静脉炎时有寒战，高热，轻度黄疸。 二.体征 1. 腹部体征 右下腹固定的压痛点是诊断阑尾炎的重要体征,一般该压痛点在脐至右髂前上棘连线中、1∕3交界处，称为麦氏点。但可因阑尾位置不同而略有偏移。 2.腹膜刺激征 早期或单纯阑尾炎可无腹膜刺激征。当阑尾炎发展到化脓坏疽或穿孔时可因壁腹膜受炎症刺激而出现腹肌紧张、反跳痛，甚至有肠鸣音减弱或消失等。腹膜刺激征可因炎症扩散而扩大,但仍以阑尾部最明显。 3.其他体征 （1）结肠充气试验 检查着者先用一手压降结肠，再以另一手压近侧结肠并逐步向近侧移动，将近侧内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。 （2）腰大肌试验 左侧卧将右下肢向后过伸，引起右下腹痛为阳性。表明阑尾位置深在盲肠后近腰大肌处。 （3）闭孔内肌试验 仰卧位，右髋、右大腿及膝关节前屈90度并内旋诱发右下腹痛为阳性，表明阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。 （4）右下腹肿块 坏疽性阑尾炎被大网膜或周围肠管包裹后再穿孔，常形成右下腹疼痛性固定肿块