2012-03-26传染科实习医师讲课课件.ppt.ppt

病例讨论 病史简介 体格检查 辅助检查 诊断（学习重点） 分析病情加重因素 严重性的评估 治疗 病史简介 患者魏钦喜，男性，56岁，梅州人 主诉：乏力、尿黄、身目黄染1周。 病史：1周前无明显诱因出现尿黄、身目黄染，伴全身乏力，无纳差、厌油，无畏寒、发热，无腰痛、排酱油样小便，无皮肤搔痒、排白陶土样大便，尿黄、身目黄染呈进行性加深，1天前到外院就诊，肝功能示：ALT 1957U/L，AST 1583U/L，TBIL 213.7umol/L，转诊我院，收治入院。起病以来，无鼻衄、牙龈出血，无呕血、排黑便，无烦躁不安、行为异常，无腹胀、双下肢浮肿，精神胃纳睡眠一般，尿黄如浓茶样，大便正常，体重下降约3kg。 其他病史 既往史：既往体健，未体检。 流行病学史：2月内有进食海鱼，否认进食海鲜贝壳类食物；否认病毒性肝炎患者密切接触史；否认起病前输血及输注血制品史。 个人史：吸烟20余年，每天20支左右；饮酒20余年，每天折合酒精量约70g，戒酒1年。 婚育史、家族史无特殊。 体格检查 2011-10-21我院急查结果 血常规：WBC 3.66×109/L，NEUT 72.9％，RBC 4.54×1012/L ，Hgb 134g/L，PLT 55×109/L。 肝功能： AST 1495U/L↑，ALT 2122U/L↑，GGT 73U/L，ALP 103U/L，ALB 34.5g/L↓，TBIL 267.7μmol/L↑，DBIL 160.1μmol/L↑，CHE 5116U/L↓，PT 23.8sec↑，PTA 36％↓，Fib 2.29g/L。 生化：K 3.91mmol/L，BUN 6.11mmol/L，Cr 53.1μmol/L。 诊断 肝衰竭的诊断标准（符合2点） 肝衰竭的病因 病毒性肝炎标记物 HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+） HBV-DNA 4.77e7IU/ml Anti-HCV（-） HAV-IgM（-）IgG（+）；HEV-IgM（+）IgG（-） 代谢性 血清铜11.04μmol/L，铜蓝蛋白0.187g/L 自身免疫性肝炎抗体：阴性 血管：彩超提示肝静脉、门静脉血流充盈饱满，血流方向正常 病情加重因素 病情后续变化 2011-10-27 07：30出现嗜睡、反应迟钝；查体：反应迟钝，计算力下降，球结膜轻度水肿，扑翼样震颤阴性。 2011-10-31 22：00出现胡言乱语，伴发热，体温最高为38.0℃；查体：嗜睡，计算力下降，球结膜中度水肿，扑翼样震颤阳性。 2011-10-31检查结果 血常规：WBC 5.67×109/L，NEUT 69％，RBC 4.02×1012/L ，Hgb 109g/L，PLT 70×109/L。 肝功能： AST 69U/L，ALT 193U/L，GGT 39U/L，ALP 99U/L，ALB 33.2g/L↓，TBIL 514.8μmol/L↑，DBIL 303.8μmol/L↑，CHE 3976U/L↓，PT 32.9sec↑，PTA 23％↓，Fib 1.02g/L。 生化：K 3.3mmol/L，BUN 2.48mmol/L，Cr 51.7μmol/L。 B超检查结果 右肝厚度106mm，肝包膜欠光滑 附脐静脉重开 胆囊壁4mm，胆囊壁不光滑 脾厚度48mm，脾长径135mm，脾门静脉内径6mm 腹腔内可见液性暗区，最大深度11mm 意见：注意慢性重型肝炎声像 门脉高压声像：附脐静脉重开 慢性胆囊炎声像 脾增大 少量腹水 严重性评估 内科治疗 支持治疗（重要） 白蛋白 10～12.5g qd 新鲜冰冻血浆 200～400ml qd 冷沉淀 10u prn 生理盐水 100ml 冲管 护肝 抗炎降酶（甘草甜素类制剂） －－病情稳定后可缓慢减量 护肝 解毒、稳定细胞膜 护肝 退黄 防治并发症 防治消化道出血 消化道症状重（频繁恶心、呕吐、呃逆） 失代偿期肝硬化门脉高压者 使用PPI制剂，制酸护胃预防消化道出血 防治肝性脑病 饮食指导 保持大便通畅（乳果糖 15mlpo 维持大便2～3次/天） 维持电解质稳定（最常见为低钾 10％氯化钾口服） 积极控制感染 防治并发症 防治感染：腹腔、胆系、双肺、胃肠道感染 漱口、调节菌群、空气消毒等 抗病毒治疗 核苷（酸）类似物可安全应用于HBV相关的肝衰竭的治疗，可改善患者的预后、提高生存率并可降低肝移植后乙型肝炎复发的风险 早、中期HBV相关慢加急性肝衰竭，HBV-DNA阳性